____________, brasileira, solteira, ____________, residente e domiciliada na Rua ____________, nº ____, Bairro ____________, ____________ - ___, vem perante V. Exa., por seu procurador ao fim assinado, nos termos do incluso instrumento de mandato (Doc. 1), o qual recebe intimações a Rua ____________, n° ___, sala ___, bairro ____________, CEP ______-___, Fone/Fax: (__) ___-______, na cidade de ____________, UF, nos termos do art. 5º, inciso II do CPP e Lei nº 9.099/95, apresentar

REPRESENTAÇÃO CRIMINAL, contra

____________, brasileiro, casado, residente e domiciliado na Rua ____________, nº ___, Bairro ____________, ____________ - ___, pelos seguintes fatos que passa a relatar:

01 – A representante foi vítima do representado por delitos de ameaça e perturbação da tranquilidade, cujo Processo Criminal registrou o nº ____________, no Juizado Especial desta Comarca.

02 – No dia ___ de __________ de ______, durante a audiência de transação penal, ____________ aceitou a proposta do digno representante do MP, de aplicação de 03 (três) meses de prestação de serviços à comunidade, consoante termo homologado pela Exma. Sra. Dra. Julgadora, cuja cópia segue nos autos.

03 – Além da reprimenda imposta a ____________, o mesmo foi alertado para que não molestasse mais a representante, a qual exerce a atividade de ____________, na empresa ____________.

04 – Também foi recomendado ao representado, como medida orientadora, para que procurasse um profissional da área psiquiátrica, a fim de submeter-se a uma avaliação e tratamento.

05 - ____________ não tomou providência alguma para conter suas pretensões descabidas e perturbadoras e, para surpresa da representante, no dia ___ de ____________ de ____, por volta das ______ horas, voltou a fazer ligações para a empresa ____________, local de trabalho da vítima, insistindo através de uma das telefonistas, para falar coma a representante. A situação só foi amenizada após a vítima conversar com o representado, ouvindo o seguinte: "Sou eu ____________, mas não te preocupe, o que eu quero agora é uma vaga para trabalhar aí....". Isto se repetiu por diversas vezes.

06 – A vítima, Sra. Julgadora, está temerosa, amedontrada com esta situação. Em virtude do acontecimento ocorrido anteriormente, a representante está correndo risco de vida, pois a qualquer momento pode vir a sofrer um mal injusto e grave por parte de ____________, que mesmo com passagem recente pelo Juizado Especial Criminal, não teve sua intenção delitiva amenizada.

07 – Pelo que se depreende da conduta do representado, no decorrer do Processo Criminal nº ____________ e pela brevidade com que voltou a perturbar a vítima em seu local de trabalho, não restam dúvidas de que ____________ é incapaz de controlar suas atitudes diante de uma situação, pois sua conduta causa riscos à vida não só da vítima, como também de qualquer pessoa da comunidade.

Pelo exposto, requer o seguinte:

a) o recebimento da presente representação criminal pelo delito do art. 65 da LCP;

b) a instauração de processo criminal visando a condenação do representado;

c) a determinação urgente de exame de insanidade mental, nos termos do art. 149 e seguintes do CPP, com o recolhimento de ____________, ao IPF, antes que cometa um fato mais grave contra a vítima.

Nestes Termos,

Pede Deferimento

____________, ___ de ____________ de 20__.

____________

OAB/

Rol de Testemunhas:

____________, ____________, residente e domiciliada à Rua ____________, nº ___, Bairro ____________, CEP ______-___, ____________;

____________, ____________, residente e domiciliada à Rua ____________, nº ___, Bairro ____________, CEP ______-___, ____________.