...., (qualificação), residente e domiciliado nesta ...., na Rua .... nº ...., por intermédio de seu advogado infra-assinado, com escritório profissional na Rua .... nº...., vem, respeitosamente perante Vossa Senhoria apresentar REPRESENTAÇÃO CRIMINAL contra a pessoa de ...., (qualificação), residente e domiciliado nesta .... na Rua .... nº ...., pelos motivos que passa a expor:

1. O requerente, há cerca de .... anos atrás, aproximadamente, prestou serviços profissionais à requerida, atendendo o quadro clínico pertinente à sua especialidade. Após algumas consultas, o requerente passou a perceber na requerida sintomas de psicose obsessiva relacionada com a pessoa. Tal doença, de séria gravidade, não pertence à especialidade do requerente, que concedeu alta à pessoa da requerida no que concernia ao tratamento que com ele vinha desenvolvendo.

2. Este tipo de doença (psicose-obsessiva) manifesta uma transformação no comportamento de caráter tal, que passou a requerida a perseguir o autor em sua casa e consultório, causando sérias conturbações em seu âmbito familiar e profissional.

3. A requerida esteve internada diversas vezes nos últimos meses, cerca de quinze vezes, em instituições como Instituto Penal, Instituto .... e diversos Pronto Socorros de nossa cidade. Foi levada em.... próximo passado ao Pronto Socorro Psiquiátrico junto com o Dr. ...., sendo internada.

4. A doença de que padece a requerida é, segundo Wingaarden e Loud Smith, em sua obra "TRATADO DE MEDICINA INTERNA", 16ª Edição, 1984, "Distúrbio da mente e da personalidade que aparece com a consciência lícita e se caracteriza por várias alterações inconfundíveis nas vivências mentais como modo de pensar e humor, que raramente desaparecem por completo". E, quiçá em face disto, ultimamente a conduta da requerida em relação ao requerente vem se tornando perigosa, o que gerou a presente iniciativa.

5. Como já asseverado, nos últimos seis meses, o requerente tem sido constantemente molestado pela requerida que tem ido apertar a campainha de sua casa, forçado seu portão, em atitudes de flagrante violência, no sentido de invadir a residência do requerente. Tem também telefonado proferindo ameaças em sua casa e seu consultório.

6. No fim de semana, próximo passado, tentou invadir seu domicílio, agredindo o porteiro, para poder passar ao apartamento do requerido. Na segunda-feira dia .... do mês ...., invadiu seu consultório, proferindo impropérios e ameaças.

7. Em virtude de todos estes fatos, inclusive uma invasão de seu domicílio durante um jantar para amigos, é que vem o requerente, apoiado pelo depoimento das testemunhas que indica no rol abaixo, que presenciaram diversos dos fatos narrados nesta peça, requerer, seja instaurado contra a requerida inquérito policial pela prática das infrações descritas nos arts. 147, 150 e 197, inciso I todos do Código Penal Brasileiro.

As testemunhas abaixo arroladas comparecerão independentemente de intimação.

Nestes Termos

Pede Deferimento

...., .... de .... de ...

..................
Advogado

TESTEMUNHAS:

01- ....

02- ....

03- ....