Ação declaratória de rescisão de contrato de assistência médica, cumulada com perdas e danos, em face de descumprimento do avençado por parte do réu.
EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA ..... VARA CÍVEL DA COMARCA DE ....., ESTADO
DO .....
....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador
(a) do CIRG n.º ..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliado (a) na Rua
....., n.º ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., por intermédio de
seu (sua) advogado(a) e bastante procurador(a) (procuração em anexo - doc. 01),
com escritório profissional sito à Rua ....., nº ....., Bairro ....., Cidade
....., Estado ....., onde recebe notificações e intimações, vem mui
respeitosamente à presença de Vossa Excelência propor
AÇÃO DECLARATÓRIA DE RESCISÃO DE CONTRATO C/C PERDAS E DANOS
em face de
....., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n.º ....., com
sede na Rua ....., n.º ....., Bairro ......, Cidade ....., Estado ....., CEP
....., representada neste ato por seu (sua) sócio(a) gerente Sr. (a). .....,
brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do
CIRG nº ..... e do CPF n.º ....., pelos motivos de fato e de direito a seguir
aduzidos.
DOS FATOS
Em data de .... de .... de ...., as partes celebraram contrato sob nº ....,
figurando a autora como beneficiária do plano de Assistência Médica doravante
denominada Plano ...., assumindo as partes obrigações mútuas, com as quais não
cumpriu a parte ré, senão vejamos:
A autora, quando da proposta contratual, comunicou a ré, que estava grávida à
aproximadamente .... meses, em virtude desta oferecer diversas vantagens, que
outros planos não ofereciam devido ao seu estado, celebrou contrato com a ré,
cujas vantagens oferecidas foram as seguintes:
Todos os serviços necessários de exames, consultas, internamentos, etc. ...,
seriam de acordo com a tabela de preços da A.M.B. - ASSOCIAÇÃO MÉDICA
BRASILEIRA, o que economicamente representaria um desconto sobre o valor
praticado no mercado de no mínimo 50% (cinqüenta por cento), sendo que em
determinados casos, chegaria a 70% (setenta por cento).
A redução para nove meses, do prazo de carência de quinze meses previsto no
contrato para obstetrícia.
Quando a autora se internou para dar a luz, somente lhe foram concedidos
descontos sobre a internação hospitalar, a ecografia e a cesariana, sendo que as
demais, tais como: anestesia, serviços, auxiliares, e outros, não tiveram o
efetivo desconto.
Aqui, destaque-se que a pedido da Diretora de Atendimento, da requerida, em
orçamento realizado junto à Maternidade ...., que forneceu o valor de R$ ....
(....), sendo que, através da ...., o orçamento total ficaria em R$ .... (....),
com acomodação simples. Novamente o explanado na proposta contratual não fora
observado, pois segundo o previsto na Tabela da A.M.B., para este serviço, o
valor ficaria de ....% a ....% menor do que o praticado no mercado.
DO DIREITO
Face aos fatos ocorridos, evidencia-se que a ré, por inúmeras vezes, não
adimpliu o avençado.
Portanto, face o inadimplemento contratual, requer seja declarado por sentença,
rescindido o contrato celebrado, resolvendo-se em perdas e danos, com a
conseqüente condenação da requerida, ao pagamento dos valores pagos, bem como as
diferenças pagas a mais, resultado entre o valor cobrado pelos serviços e os
valores praticados pela tabela da A.M.B. Os valores deverão ser corrigidos,
desde o seu efetivo desembolso, até o efetivo pagamento.
Os valores pagos foram:
1) Assinatura do contrato: R$ .... (....)
2) Mensalidades:
a) R$ .... (....), em data de ..../..../....;
b) R$ .... (....), em data de ..../..../....;
c) R$ .... (....), em data de ..../..../....;
d) R$ .... (....), em data de ..../..../....;
e) R$ .... (....), em data de ..../..../....;
f) R$ .... (....), em data de ..../..../....;
g) R$ .... (....), em data de ..../..../....;
3) Exame: R$ .... (....), em data de ..../..../....;
4) GIH: R$ .... (....), em data de ..../..../....;
5) Ecografia Obstétrica: R$ .... (....), em data de ..../..../....
DOS PEDIDOS
Diante do exposto requer-se a Vossa Excelência:
1) Seja declarada a rescisão contratual do plano de Assistência Médica;
2) Seja a ré condenada a devolver integralmente os valores pagos pela autora,
nos termos da fundamentação, com juros e correção monetária à partir do
desembolso, bem como seja condenada às perdas e danos, com a restituição à
autora nas diferenças entre os valores pagos pela mesma e os valores que
deveriam ser pagas pela forma acordada;
3) Seja a ré condenada ao pagamento das custas processuais e honorários
advocatícios em 20% sobre o valor da condenação;
4) A citação da ré, por via postal, no endereço supracitado, para que, querendo,
conteste os termos da presente, sob pena de revelia e confissão;
5) Protesta provar o alegado, pela produção de todas as provas em direito
admitidas, em especial o depoimento pessoal do representante legal da ré, sob
pena de confissão, oitiva de testemunhas, juntada de novos documentos e perícia,
se necessário.
Dá-se à causa o valor de R$ .......
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]