Medida cautelar inominada visando atendimento negado por plano de saúde.
EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA ..... VARA CÍVEL DA COMARCA DE ....., ESTADO
DO .....
....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador
(a) do CIRG n.º ..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliado (a) na Rua
....., n.º ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., por intermédio de
seu (sua) advogado(a) e bastante procurador(a) (procuração em anexo - doc. 01),
com escritório profissional sito à Rua ....., nº ....., Bairro ....., Cidade
....., Estado ....., onde recebe notificações e intimações, vem mui
respeitosamente à presença de Vossa Excelência propor
AÇÃO CAUTELAR INOMINADA
em face de
....., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n.º ....., com
sede na Rua ....., n.º ....., Bairro ......, Cidade ....., Estado ....., CEP
....., representada neste ato por seu (sua) sócio(a) gerente Sr. (a). .....,
brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do
CIRG nº ..... e do CPF n.º ....., pelos motivos de fato e de direito a seguir
aduzidos.
DOS FATOS
A requerente acima referido aderiu em ao contrato de plano de assistência
médico-hospitalar, cuja responsabilidade é da requerida.
Esta adesão ocorreu nos termos da proposta de adesão número ..........., por
intermédio de um corretor da requerida, tendo adquirido o ....................,
com seguro de reembolso de despesas de Assistência Médica e/ou Hospitalar (docs.
3/34).
Segundo informações e pelos termos da proposta de adesão, a requerente é
responsável por todas as obrigações contratuais.
Também se deduz desta mesma proposta, que a adesão do requerente ao contrato de
plano de saúde ora discutido, ocorreu sem prévia inspeção médica por parte da
requerida, pois a requerida apenas comprou as carências do Plano ...........,
que a Autora já possuía há muito tempo, para o que lhe enviou uma carta com
diminuição de carências (doc.35)
Na feitura do contrato do plano de saúde, não houve qualquer inspeção médica por
parte da requerida, sendo certo que a requerente não se submeteu a qualquer
exame médico para ter seu plano de saúde aceito, a declaração de saúde em anexo
(doc. 5) foi preenchida pelo próprio corretor da ré, e a requerida apenas se
limitou a emitir os boletos e começar as cobranças das mensalidades.
Em julho de ........, a Autora começou a sentir dores na barriga e sangramento
menstrual exagerado, procurou o médico Dr. ............, que lhe solicitou a
realização de um conjunto de exames denominado HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA.
Os exames foram realizados e o resultado saiu em seguida (doc. 36), informando
que o quadro sugeria um Mioma no útero.
De posse deste resultado o médico lhe solicitou a realização de outro exame
denominado RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE, o qual acusou Aumento uterino,
Miomatose uterina (doc. 37)
Mediante este último exame (doc. 37), o médico da Autora, muito preocupado
informou-lhe que seria necessário submeter-se a um tratamento composto de:
a) Ortografia abdominal - Procedimento médico Código AMB 32.12.001-0
b) Angiografia por subtração digital - Procedimento médico Código AMB
32.12.013-3
c) Embolização dos miomas uterinos - Procedimento médico Código AMB 32.13.034-1
Ato contínuo a Requerente enviou os documentos à unidade de autorização de
procedimentos médicos da Requerida, a fim de obter a autorização para todos os
procedimentos médicos, que seriam realizados na CLÍNICA ........., sob os
cuidados médicos do Dr. ........, inscrito no CRM sob No. .........., todos
conveniados ao ...........
Porém algo ocorreu que foge ao controle da Autora e para o qual não encontra
solução, a não ser buscar apelo no provimento Judiciário, a saber:
O plano de seguro saúde se nega a autorizar os tratamentos descritos no item 3
desta exordial, sem maiores explicações, apenas afirmando que este tratamento
não é compatível com o diagnóstico apresentado
Segundo informações prestadas pela clínica .................... (doc. 38), a
realização do tratamento ficaria em R$........ mais as despesas hospitalares que
sairiam em torno de mais R$ ......., perfazendo o total de R$ ........
Sem qualquer explicação a Ré simplesmente diz que não pagará pelo tratamento, e
que a Autora terá que pagar por eles, e se nega veementemente a pagar os custos
destes procedimentos descritos no item 3, sem os quais a saúde da autora estará
comprometida, pois, esta em menopausa induzida, tomando o remédio Dimetrose,
para interromper o fluxo menstrual, porque quando menstruada sofre hemorragias e
anemia profunda.
A Ré se nega a autorizar o pagamento do tratamento, porém todo o tratamento é
reconhecido pela Associação Médica Brasileira, consoante classificação contida
no item 3, e também de acordo com o relatório médico em anexo (docs. 39/40), se
depreende a arbitrariedade cometida pela Ré, pois o médico afirma : "
Concluindo, não estamos solicitando autorização para nada mais do que realmente
será realizado nesta paciente e portanto não estamos entendendo a recusa do
.................... em autorizar este procedimento. São todos procedimentos
existentes na tabela AMB e o tratamento que iremos realizar já existe há mais de
20 anos para hemorragia ginecológicas. Lembramos ainda que este tratamento já
tem sua eficácia comprovada em mais de 10.000 casos já realizados no mundo até o
momento e que o CREMERJ emitiu um parecer favorável ao mesmo, referendando sua
indicação na Miomatose uterina sintomática, como é o caso (segue anexo)". E
concluiu o médico confirmando a necessidade do tratamento da autora e a urgência
do mesmo:
" Caso o .................... insista em não autorizar este procedimento não
poderemos realizá-lo na paciente acima o que acarretará prejuízos para a sua
saúde a curto e médio prazos".
A Autora já tinha o plano da ....... fazia muito tempo, o ....................
comprou todas as carências, lhe prometeu saúde mediante o pagamento de despesas
médicas e hospitalares, e é inclusive o que promete pela mídia falada,
televisiva e escrita.
A Autora sempre pagou em dia as mensalidades do plano de saúde, pensando em ter
garantida a sua saúde quando precisasse, conforme se verifica dos documentos
anexos (docs. 40/46 ).
Como o quadro médico da Autora necessita de cuidados urgentemente, os
procedimentos imediatos a serem realizados são os constantes no item 3 desta
peça vestibular, mister se faz, que o Judiciário interfira, para proteger a
parte mais fraca da relação contratual, evitando-se assim, prejuízos
irrecuperáveis.
Como a ré se nega a autorizar o tratamento, sem qualquer explicação plausível,
alegando simplesmente incompatibilidade de tratamento, o que coloca inclusive, o
médico como pessoa não habilitada ao diagnóstico, o que chega a beirar as raias
do absurdo, e como sem o tratamento a saúde da Autora está em risco, uma vez
negada a cobertura pelo plano de saúde (réu), a internação somente seria
possível mediante o pagamento particular do tratamento, custos com os quais, no
momento a Autora não consegue arcar. A Autora não está preparada para arcar com
tamanha soma de dinheiro de uma hora para a outra, posto que é uma dentista
assalariada da ........, e não uma profissional autônoma com consultório
próprio.
E nem é sua obrigação pagar pelo tratamento particularmente, uma vez que, após
entabular conversações com o corretor da Ré, e este lhe prometer que o plano era
muito bom e que lhe garantia a prestação médica - hospitalar e saúde, caso
necessitasse se tratar, e mediante a aceitação da proposta por parte da Ré com a
compra das carências, é que após e somente após tudo isto, aderiu ao contrato,
para que a ré lhe custeasse os tratamentos médicos caso necessitasse.
Segundo a Clínica, a Requerida entende indevido o desembolso destas verbas do
tratamento, uma vez que, o diagnóstico não seria compatível com o tratamento, o
que ensejou o envio do relatório em anexo documento No.30/40, por parte do
médico, confirmando que o tratamento é o indicado para o caso da Autora.
Ocorre Excelência que a requerente possuía um plano de saúde anterior junto à
......., com compra de carências por parte da requerida, e como se isto não
bastasse, a Requerida não fez nenhum exame médico pré - aceitação do contrato do
plano de saúde, e a realização destes exames era de sua obrigação.
DO DIREITO
Ocorre, no entanto que a requerente considera totalmente equivocado e destituído
dos pressupostos da equidade e boa-fé os termos da cláusula limitadora da
responsabilidade da Requerida nesta hipótese, ferindo, inclusive o disposto nos
arts. 196 da Constituição Federal e o inciso 6º inciso V, do Código de Defesa do
Consumidor.
Ademais por se tratar de contrato de adesão onde a requerente não tem a mínima
possibilidade de modificação do teor das cláusulas previamente estabelecidas
pela requerida, a mesma é, nos termos do artigo 51 do código de defesa do
consumidor, nula de pleno direito, já que está irremediavelmente comprometida
pela sua abusividade.
Assim, e dentro do prazo previsto no artigo 806 do código de processo civil, o a
requerente ajuizará ação ordinária e contra a requerida objetivando o
cumprimento da obrigação assumida por parte da requerida, qual seja o pagamento
do tratamento médico a que se submeterá, a requerida não pode se abster de
pagá-los, obrigando que estes sejam incluídos normalmente no sistema do plano de
saúde adquirido, uma vez que se trata de plano de saúde, e por saúde se entende
tudo e todos os meios necessários para obtenção da Saúde.
O próprio nome do seguro saúde é ...................., e é nisto que se acredita
ao aderir e pagar mensalidades de plano de saúde.
Assim humanamente decidem nossas cortes de Justiça:
Tribunal de Justiça de São Paulo
AÇÃO CIVIL PÚBLICA - Contrato - Plano de saúde - Anulação de cláusulas lesivas
ao consumidor - Pedido acolhido - Hipótese em que, além da prova pericial
favorável à pretensão, a publicidade não aponta qualquer exclusão ou restrição
relativa a serviços de assistência médica e hospitalar - Essa oferta integra o
contrato e obriga a contratada - Recurso não provido. (Apelação Cível n.
001.762-4 - São José dos Campos - 1ª Câmara de Direito Privado - Relator: Gildo
dos Santos - 28.05.96 - V.U.) (grifamos).
Exposição sumária do direito ameaçado e o receio de lesão
Não pode, no entanto, o requerente aguardar a decisão final a ser proferida na
ação principal que ajuizará, nem ser forçado a efetuar o pagamento de despesas
que considera indevidas, para poder manter-se sob os cuidados dos médicos nos
quais confia e da infra-estrutura do hospital em que o médico presta seus
serviços, o qual inclusive é conveniado ao plano de saúde Bradesco.
Assim, o objetivo da presente é a obtenção de provimento judicial que lhe
permita ver cumprido integralmente as obrigações contratuais assumidas pela
requerida com o conseqüente pagamento de toda a despesa oriunda dos tratamentos
médicos descritos no item 3 desta peça inicial, sem qualquer exclusão, até o
final do tratamento recomendado pelo Médico, independentemente do pagamento
questionado, para cujo acolhimento estão presentes os pressupostos do fummus
boni juris e do periculum in mora.
Fummus boni juris - conforme se pode depreender de quanto foi exposto, a matéria
a ser discutida na ação principal envolve a apreciação de questões cujo debate
aprofundado, por certo, não cabe no âmbito da presente cautelar.
Não obstante, o exame meramente perfunctório do conteúdo do contrato e da
cláusula restritiva já antes referidos, levam à conclusão de que a
"Interpretação desta cláusula constitutiva do contrato de adesão,
unilateralmente imposta pela requerida, deve ser de maneira mais favorável aos
conveniados". (RT 712. 155/15).
Além do mais, a requerida por sua recusa, como através de truculenta pressão
sobre os prepostos da CLÍNICA ...................., procura amparar se em
evasivas e afirmações de que o diagnóstico não seria compatível com o tratamento
e cuja hipótese, sem sombra de dúvida, é absurda, posto que o diagnóstico foi
prestado por médico do mais alto gabarito.
Além do que, dos exames anexos, a Autora é portadora de Miomatose Uterina ,
sendo o procedimento médico adequado ao tratamento a Aortografia Abdominal,
seguida de Angiografia por subtração Digital e a final Embolização dos Miomas
uterinos, tudo conforme descrito no relatório médico anexo.
Se a Ré, não se atualiza e acha que para tratamento de miomas o único tratamento
que existe é a extração do útero, está muito enganada.
A Medicina se especializa e se evolui, e atualmente este é o tratamento mais
moderno e indicado, que não causa grandes traumas ao paciente.
E é isto médico que busca o médico da Autora, tratá-la sem ter que lhe extrair o
útero, ainda mais por se tratar de mulher jovem, que poderá ainda ter filhos.
Não pode assim, por simples capricho da Ré, e por sua incansável busca ao lucro,
ter seu útero extraído ou sua saúde agravada, inclusive com perigo de
hemorragias que poderão lhe levar à morte.
O Plano de saúde existe para isto, para suprir as necessidades de tratamento
médicos - hospitalares com tudo o que for necessário, sem o que, não é plano de
saúde.
Periculum in mora - por outro lado, é manifesto o perigo da demora a que está
sujeita o requerente, pois sem o provimento cautelar aqui perseguido estará
compelida a sujeitar-se a inadmissível negativa do pagamento do tratamento
médico, e por conseguinte pela espera em arranjar fundos para honrar
particularmente com o pagamento deste tratamento, onde, indubitavelmente, o
quadro clínico do mesma, sofrerá e irreversível piora, ou quiçá poderá ser
levada à óbito, tendo em vista que está em menopausa induzida para evitar a
menstruação e isto não pode perdurar por mais tempo, sendo necessário a
realização o mais breve possível dos procedimentos indicados pelo médico. Tal
Perigo não se justifica, e por mais de uma razão, não satisfaz os imperativos do
Estado de Direito e da dignidade da pessoa humana, que é de exclusiva
responsabilidade deste mesmo Estado.
E, exatamente neste contexto, é que merece ser apreciado a adequação do meio de
que a requerente agora se vale, pois "a atividade cautelar foi pré- ordenada
para evitar que o dano oriundo da inobservância do direito fosse agravado pelo
inevitável retardamento do remédio jurisdicional (periculum in mora") - (Araújo
Cintra, Grinover e Dinamarco, Teoria Geral do Processo, São Paulo, 1987, p7)".
77
DOS PEDIDOS
Ex positis, a Requerente, com amparo no preceito constante do artigo 804 do
código de processo civil, pede se digne vossa excelência a conceder-lhe Medida
Liminar Inaudita altera parte, que determine o pagamento dos tratamentos médicos
junto à CLÍNICA ...................., compostos de .......... e todas as demais
despesas necessárias ao bom desempenho do tratamento, bem como o pagamento das
despesas médico-hospitalares decorrentes da internação da paciente- Autora para
se submeter ao tratamento, obrigando ainda a requerida, a abster-se de qualquer
ato que venha a impossibilitar a regular internação para a realização dos
procedimentos médicos necessários, junto a Instituição CLÍNICA
.................... LTDA, situada na Praça ............, ........ - ........ -
na cidade de ..........
Este é o objetivo da presente medida, para cujo acolhimento concorrem
indubitavelmente os requisitos pertinentes.
Finalmente, e uma vez cumprida a liminar, requer o Autor a citação da requerida,
nos termos do artigo 222 do código de processo civil, para, querendo, contestar
a presente e acompanhá-la até o final deslinde, quando, por certo, será
inteiramente acolhida com a concessão em definitivo do provimento cautelar, nos
termos e para os fins retro considerados consignados, respondendo esta pelo ônus
sucumbênciais decorrentes.
Outrossim, a como o requerente encontra-se em estado que requer cuidado,
necessitando urgentemente da internação, para tratamento especializado
ginecológico, que lhe evitará as hemorragias, sem o que sua vida corre perigo,
requer tão logo seja concedida a medida liminar, seja expedido ofício
autorizando a internação da Autora na Clínica .................... com a
obrigação do pagamento de todas as despesas por parte da Requerida, ofício este
que será retirado e cumprido pela mesma, através de sua procuradora, subscritora
da presente.
Ficam, desde já requeridas as seguintes provas que, se necessárias, abandonarão
o alegado: Juntada de novos documentos, depoimento pessoal, oitiva de
testemunhas, expedição de ofícios, exames, perícias e vistorias.
Dá-se à causa o valor de R$ .....
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]