Ação de cobrança contra seguradora de saúde que emitiu autorização para aquisição de prótese metálica para cirurgia em paciente, negando-se a pagar pelo produto.
EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA ..... VARA CÍVEL DA COMARCA DE ....., ESTADO
DO .....
....., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n.º ....., com
sede na Rua ....., n.º ....., Bairro ......, Cidade ....., Estado ....., CEP
....., representada neste ato por seu (sua) sócio(a) gerente Sr. (a). .....,
brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do
CIRG nº ..... e do CPF n.º ....., por intermédio de seu advogado (a) e bastante
procurador (a) (procuração em anexo - doc. 01), com escritório profissional sito
à Rua ....., nº ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., onde recebe
notificações e intimações, vem mui respeitosamente à presença de Vossa
Excelência propor
AÇÃO ORDINÁRIA DE COBRANÇA
em face de
....., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n.º ....., com
sede na Rua ....., n.º ....., Bairro ......, Cidade ....., Estado ....., CEP
....., representada neste ato por seu (sua) sócio(a) gerente Sr. (a). .....,
brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do
CIRG nº ..... e do CPF n.º ....., pelos motivos de fato e de direito a seguir
aduzidos.
DOS FATOS
A Autora comercializa produtos médicos e cirúrgico-hospilares, em especiais
protéticos e cateteres.
Em meados de ........... de ....., o Hospital .............. de .........
solicitou à Autora o envio de uma prótese metálica .......... e de um cateter
.........., os quais seriam implantados no paciente ..........., associado ao
Plano de Saúde da ........
Face a urgência da intervenção cirúrgica, a Autora enviou, conforme solicitado,
o material protético, emitindo regularmente as duas notas fiscais (em anexo)
que, somadas, totalizam R$ ...........
Quando da internação, o paciente .........., como é praxe, preencheu um
formulário no hospital, informando que era associado ao Plano de Saúde
administrado pela ............ De posse da sua Carteira de Associado (Matrícula
n.º ..........), as atendentes do Hospital fizeram contato com os prepostos da
Ré, informando a internação e esclarecendo o procedimento cirúrgico a que o
mesmo seria submetido. A Seguradora, através de seus prepostos, AUTORIZOU o
serviço (o que significa dizer que autorizou também a aquisição da prótese e do
cateter).
Para melhor entender como os fatos ocorreram, convém esclarecer o procedimento
adotado pelos Hospitais em geral, quando internam pacientes que possuem algum
tipo de plano de saúde. Munidas da Carteira do Associado - a qual possui o
número da Matrícula - as atendentes do hospital fazem contato com a empresa
administradora do plano de saúde, informando o procedimento médico a que o
associado será submetido. Os prepostos da empresa de saúde, de posse destas
informações, irão checar se o procedimento solicitado é ou não coberto pela
apólice. No caso afirmativo, os prepostos da Seguradora fornecem às atendentes
do Hospital uma SENHA, que significa a AUTORIZAÇÃO dos serviços.
Foi exatamente o que ocorreu no caso. O Hospital somente solicitou à Autora a
remessa das próteses ao cirurgião porque havia sido autorizado pela Ré, que lhe
enviou o número da Senha (..........).
A Autora, inobstante ter fornecido o material e contribuído para o pleno
restabelecimento da saúde do paciente, até a presente data não recebeu o que lhe
é devido. A Ré justifica-se no fato de que o procedimento cirúrgico não estava
coberto pela apólice (doc. anexo).
Ora, Exa., esta questão é totalmente irrelevante a esta altura. Se o
procedimento cirúrgico não estava coberto pela apólice, tal fato deveria ter
sido informado às atendentes do hospital. Se naquela oportunidade nada disse a
respeito, pelo contrário, forneceu ao hospital o número da Senha - SOMENTE
REVELADA QUANDO O SERVIÇO É AUTORIZADO - não pode, a esta altura, furtar-se ao
pagamento do material.
DO DIREITO
Com este comportamento abusivo e ilegal, a Ré vem causando enormes prejuízos à
Autora, pois esta pagou pelo material e ao entregá-lo, recolheu os impostos
devidos.
Em casos tais, a Autora não mantém qualquer contato com o paciente. Mantém, isto
sim, com as atendentes do Hospital, as quais lhe solicitam o material, não sem
antes checar junto à seguradora se os mesmos estão ou não cobertos pela apólice.
No caso não foi diferente. Se o hospital requisitou as próteses, é porque havia
sido autorizado, tanto que teve acesso à senha, repassando-a posteriormente ao
representante legal da Autora.
Tendo envidado todos os esforços possíveis, no sentido de receber amigavelmente
o que lhe é devido e face a resistência da Ré, à Autora não restou outra
alternativa senão invocar a tutela jurisdicional, a fim de obrigá-la ao
pagamento do material.
DOS PEDIDOS
Isto posto, requer-se:
a) a citação da Ré, no endereço indicado acima, para, querendo, no prazo legal,
oferecer contestação, sob pena de revelia;
b) a produção de todas as provas em direito admitidas, em especial ouvida de
testemunhas, cujo rol será oportunamente apresentado;
c) seja, ao final julgada procedente a presente ação, com a condenação da Ré no
pagamento de R$ ........, acrescidos de correção monetária e juros, além das
custas processuais e honorários advocatícios.
Dá-se à causa o valor de R$ ......
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]