Delegação de poderes de representação
(Nome), empresa estabelecida na Ruan.ºnesta Cidade, inscrição no CGC n.ºneste
ato representada por seu diretor (nome, qualificação e domicílio), nomeia e
constitui seu bastante procurador o Dr. _______________(nome, qualificação,
inscrição na OAB e endereço do escritório) com a finalidade específica de
ingressar em juízo com "notitia criminis" contra (nome, qualificação e
residência), pelo fato de (descrever o ilícito penal, detalhadamente).
Local, data
Assinatura do outorgante (com carimbo da empresa).