Ação de indenização cumulada com danos morais, tendo em vista pagamento de médico particular para fins de cirurgia negada pelo plano de saúde.
EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA ..... VARA CÍVEL DA COMARCA DE ....., ESTADO
DO .....
....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador
(a) do CIRG n.º ..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliado (a) na Rua
....., n.º ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ..... e ....., brasileiro
(a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do CIRG n.º
..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliado (a) na Rua ....., n.º .....,
Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., por intermédio de seu (sua)
advogado(a) e bastante procurador(a) (procuração em anexo - doc. 01), com
escritório profissional sito à Rua ....., nº ....., Bairro ....., Cidade .....,
Estado ....., onde recebe notificações e intimações, vêm mui respeitosamente à
presença de Vossa Excelência propor
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM DANOS MORAIS
em face de
....., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n.º ....., com
sede na Rua ....., n.º ....., Bairro ......, Cidade ....., Estado ....., CEP
....., representada neste ato por seu (sua) sócio(a) gerente Sr. (a). .....,
brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do
CIRG nº ..... e do CPF n.º ....., pelos motivos de fato e de direito a seguir
aduzidos
DOS FATOS
Em .... de .... de ...., .... conveniou-se ao Plano de Assistência Médica Básico
oferecido pela empresa Requerida, cumulado aos Opcionais nºs .... e ....,
conforme comprova-se pelo Contrato de Adesão firmado pela Autora (doc. nº ....).
Após .... ano e .... meses filiada ao Plano, cujas parcelas foram rigorosamente
quitadas pela usuária (cf. recibos em anexo), a Requerente solicitou, através de
sua Médica, Dra. ...., autorização para tratamento cirúrgico, motivado por ....,
identificado na paciente (cf. declaração e solicitação de guia médica
acostadas).
Encaminhado o pedido à ...., o procedimento requisitado não foi liberado, sob a
alegação de tratar-se de doença pré-existente à inclusão da usuária ao
mencionado Plano de Saúde.
Inconformada com a negativa da Requerida, as Autoras dirigiram-se ao
PROCON/...., em ..../..../...., denunciando o fato, na expectativa de solucionar
a controvérsia através daquele órgão, conforme Registro de Atendimento autuado
sob nº ....
Durante a tramitação do procedimento junto à Coordenadoria Estadual de Proteção
e Defesa do Consumidor, a Sra....., face á urgência de intervenção cirúrgica,
fora internada em .... de .... de ...., para a realização da mesma.
A cirurgia, efetuada na Clínica ...., bem como todos os serviços hospitalares
necessários, foram integralmente pagos, às expensas da Sra. ...., conforme se
faz prova através do comprovante de depósito, nota fiscal de prestação de
serviços e demais recibos, acostados à inicial.
Cumpre salientar que, os recibos mencionados foram emitidos em nome da 2ª
Requerente, pois a Sra..... não possuía condições financeiras para efetuar os
pagamentos ao Hospital e Equipe Médica.
Ao final, a Reclamação instaurada no PROCON restou inócua, tendo sido arquivado
o protocolo em epígrafe, como "Procedente não Resolvido", passando apenas a
constar no Cadastro de Defesa do Consumidor, sob a justificativa de que "nenhuma
parte concordou com a resposta da outra" (ofício nº ...., datado de
..../..../...., em anexo).
DO DIREITO
Conforme mencionado acima, a Cooperativa de Saúde Requerida negou-se a liberar o
internamento cirúrgico, motivada pelo contido na Cláusula VII, letra "q", do
Contrato de Adesão, in verbis
"Cláusula VII - Serviços não Assegurados. Não são assegurados por este
Regulamento as despesas relativas a:
(...)
q) tratamento de doenças ou lesões existentes antes da inclusão do usuário e
demais complicações dela decorrentes."
Com fundamento neste dispositivo regulamentar a Requerida, arbitrariamente,
eximiu-se em cumprir a prestação contratual que lhe é afeta, recusando-se a
liberar o pedido de internamento solicitado pela 1ª Autora.
Neste passo, é imperioso refletir-se acerca da natureza jurídica do Contrato que
regulamenta os Planos de Saúde, fixando-se, desde já, a posição das partes
perante o mesmo.
A doutrina é pacífica no sentido de classificá-lo na modalidade de Contrato de
Adesão, pois coaduna-se integralmente com suas características definidoras, ou
seja, uniformidade, predeterminação unilateral de cláusulas e rigidez
contratual. Neste contexto, também inserem-se os contratos de Seguro.
No entanto, a possibilidade de predeterminação do conteúdo da relação contratual
de forma unilateral não significa, conforme esclarece Darcy Bessone:
"Que a adesão surja como um capricho das partes, a quererem fazer prevalecer sua
vontade preponderante sobre a outra." (in Do Contrato, Forense, pág. 84).
No caso em tela, a Cláusula Contratual sob a qual a Requerida edificou sua
decisão negativa, no intuito de determinar sua exclusão de responsabilidade,
fora interpretada arbitrária e unilateralmente, em detrimento dos direitos da
Autora. A parte que adere às condições impostas no Contrato de Adesão muitas
vezes permanece ao inteiro alvedrio da Contratada, no que diz respeito à
interpretação de normas contratuais.
Desta forma, para coibir quaisquer subordinações abusivas, a natureza dos
contratos qualificados como adesivos deve levar os Tribunais a uma interpretação
mais liberal ou não restritiva de qualquer das cláusulas do contrato que se
apresentam obscuras, imprecisas ou ambíguas, resolvendo-as sempre a favor do
Contratante, pois, de qualquer modo, à parte contratada coube a elaboração do
contrato.
Neste sentido leciona o Professor Orlando Gomes, à respeito da interpretação do
Contrato Adesivo:
"... Tido como expressão do poder normativo das empresas, é óbvio que se lhe não
aplicam as regras de interpretação dos contratos. Mas, mesmo que possua natureza
contratual, a singularidade da sua estruturação não permite que seja
interpretado do mesmo modo que os contratos comuns, porque é relação jurídica em
que há predomínio categórico da vontade de uma das partes. É de se aceitar, como
diretriz hermenêutica, a regra segundo a qual, em caso de dúvida, as cláusulas
do contrato de adesão devem ser interpretadas contra a parte que as ditou." (in
Contratos, Forense, 1990, pág. 138).
A resistência da Cooperativa em liberar a solicitação médica motivou-se
unicamente em classificar a doença da Autora como pré-existente à assinatura do
Contrato, consoante à conveniência da Requerida.
A Requerente, ao conveniar-se à ...., não previu que, algum tempo após a adesão
ao contrato, seria submetida a uma cirurgia de artrose. Assinou o contrato,
portanto, imbuída de boa-fé, pois, diante de todos os benefícios, garantias e
facilidades do Plano de Saúde, oferecidos pelo vendedor, esperou ter adquirido
um Plano que proporcionasse cobertura de eventuais problemas de saúde, de acordo
com o tipo de plano escolhido.
Não esperava a Autora que, ao associar-se à ...., após ter pago mais de um ano
de mensalidades, ficar completamente ao desamparo quando efetivamente
necessitasse usufruir do plano médico, como de fato ocorreu.
Diante do exposto, existem três aspectos a serem analisados.
a) a Autora, ao assinar o contrato, não tinha conhecimento da doença que
posteriormente veio a molestá-la;
b) a Requerente, também ao assinar o contrato, não preencheu qualquer documento
à respeito do seu estado de saúde, ou declaração de saúde, e nem ao menos foi
indagada sobre o assunto pelo vendedor do Plano;
c) a Cooperativa não exigiu exame-médico prévio à adesão da proposta.
A boa-fé é princípio que rege todas as formas contratuais existentes. A 1ª
Requerente conveniou-se à ...., submeteu-se à todas as cláusulas contratuais e
cumpriu rigorosamente com sua obrigação, pagando em dia todas as parcelas do
contrato. Depositava, portanto, confiança no Plano ao qual associou-se, diante
de todos os benefícios e garantias que lhe foram oferecidos pelo representante
da Cooperativa.
Ilusão vendida através de propagandas enganosas, veiculando coberturas de
tratamento de doenças, facilidade de internamento, etc., cujas garantias, em
confronto com a realidade, dissipam-se entre as cláusulas restritivas e
excludentes constantes do Contrato, sempre interpretadas favoravelmente ao
Contrato, em detrimento do Usuário.
Neste aspecto, importante salientar que o parecer jurídico emitido pelo PROCON,
julgando procedente a reclamação instaurada, baseou sua decisão, entre outros
dispositivos, no artigo 6º, IV do Código de Defesa do Consumidor, que dispõe:
"Art. 6º. São direitos básicos do consumidor:
(...)
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais
coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou
impostas no fornecimento de produtos e serviços;"
No caso em espécie, negou-se à peticionária a autorização para tratamento
cirúrgico de Artrose, previsto no Regulamento (Cláusula 6.1, linha 26), por
considerar a doença pré-existente, taxativamente, como se obedecessem a uma
listagem de doenças, as quais sempre serão tidas como pré-existentes,
independentemente de qualquer exame médico prévio ou posterior.
Com este raciocínio, qualquer Usuário que apresentasse determinada doença,
classificada unilateralmente pela Cooperativa como pré-existente, perderia seu
direito de utilizar o Plano, mesmo que tivesse pago .... ano, .... anos ou ....
anos de mensalidades !!!
Conclui-se, portanto, que não há garantia nenhuma oferecida pelo Plano. O
Usuário permanecerá sempre ao inteiro alvedrio da Empresa.
Ao contrário, se houvesse um exame médico prévio à inclusão do Usuário do Plano,
que pudesse estabelecer com segurança as restrições de tratamento ao Conveniado,
justificar-se-ia uma medida de igual teor restritivo.
Neste sentido, citam-se algumas construções jurisprudenciais sobre o pagamento
da indenização prevista nos Contratos de Seguros de Vida, as quais, por analogia
e equidade prestam também para solucionar controvérsias relativas aos Contratos
de Planos Particulares de Saúde.
SEGURO DE VIDA - Segurado com ciência de seu estado de saúde - BOA FÉ - RISCO
ASSUMIDO PELA SEGURADORA - INEXISTÊNCIA DE EXAME MÉDICO PRÉVIO. Quando o
segurado, ao preencher o cartão proposta de seguro de vida em grupo, respondeu
segundo o conhecimento que, então, tinha a respeito de seu próprio estado de
saúde, há cumprimento do dever de veracidade e guarda estrita da boa-fé. Se o
segurado era portador de grave mal, de que não tinha ciência, a matéria se
encarta no risco normal da seguradora, que, ademais, nessa modalidade, não faz
exame médico prévio do candidato ao seguro, contentando-se com o questionário
(Ap. Cív. nº 61498-2, Ac. 4723, un. 3ª C.Cív., Rel. Juiz Mussi Correa, j. em
01.12.93).
SEGURO DE VIDA - DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - MÁ FÉ - INSUFICIÊNCIA DE PROVA. Apelação
Cível - Execução - Embargos - Seguro de Vida - Doença pré-existente - Má-fé -
Inexistência - Contrato rígido - Recurso desprovido. "Se não demonstrado
convincentemente ter o segurado agido de má-fé ou que a omissão, ao prestar
informações, foi intencional, o contrato é válido, devendo a seguradora efetuar
o pagamento do benefício. Dispensando a seguradora, no contrato, exame médico,
há que se crer na palavra do segurado, cabendo àquela provar a má-fé deste. Em
caso de dúvida, resolve-se a favor do segurado. Sentença confirmada." (Ap. Cível
nº 42.276 - TJ/SC, v.un., 3ª C. Cív - Rel. Des. Cid Pedroso, Ac. 18.512, DJSC,
25/06/93, pág. 05).
SEGURO DE VIDA - BOA-FÉ DO SEGURADO - DEVER DE VERACIDADE - CUMPRIMENTO. Quando
o segurado, ao preencher o cartão-proposta do seguro de vida, respondeu segundo
o conhecimento que, então, tinha a respeito do seu próprio estado de saúde, há
cumprimento do dever de veracidade e guarda estrida da boa-fé. Se o segurado era
portador de grave mal, de que não tinha ciência, a matéria se encarta no risco
normal da seguradora, que, ademais, não faz exame médico prévio do candidato ao
seguro, contentando-se com o questionário. Apelação desprovida. (TA/PR, Ap. Cív.
nº 43.795-8, Ac. 3.477, v.un., 3ª C.Cív., Rel. Juiz Pacheco Rocha, j. em
09/06/95).
SEGURO DE VIDA - DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. A insuficiência
cardíaca resultante de hipertensão arterial, embora constatada anteriormente à
celebração do contrato de seguro de vida, não pode ser caracterizada como doença
impeditiva do direito ao recebimento do prêmio pelo beneficiário, se à época em
que o segurado prestou declarações seu estado patológico era incapaz de
acarretar, por si só, a legalidade. (TA/MG, Ap. Cív. nº 181.285-3, v.un., 6ª
C.Cív., Rel. Juiz Francisco Bueno, DJMG, 24/11/94, pág. 12). Voto do Relator:
"Quando fez o segurado as declarações, à vista da prova em sentido contrário, se
achava em boas condições de saúde, sem padecer de moléstia que o obrigasse a
hospitalizar-se ou a se afastar das atividades, ou, ainda, a se submeter a
intervenção cirúrgica. Hipertensão arterial que conduz à insuficiência cardíaca
é doença do mundo moderno, e seus portadores, mediante principalmente exercícios
e dieta alimentar, levam vida saudável, tornando-os aptos a todas as atividades
compatíveis com a idade e com seu mister. As declarações prestadas pelo segurado
não se revelam falsas com a flagrante intenção de induzir a seguradora a aceitar
o contrato."
Desta forma, se a Cooperativa não exige exame médico para constatar a
"pré-existência de doenças" daqueles com quem contratam Plano de Saúde, assume o
risco de pagar as despesas dela decorrentes, em função do princípio da boa-fé
presumida nos contratos.
Sabe-se que, a inexistência do exame médico não é um favor que as seguradoras e
Cooperativas de Serviços Médicos prestam a seus contratantes, mas uma forma
comercial que encontraram para dinamizar a produção e o aliciamento de novos
clientes.
Pretenderem prevalecer-se deste fato para se recusarem ao cumprimento do
Contrato é injusto, e não devem ter o respaldo dos Tribunais.
As despesas de tratamento e cirurgia, efetuadas por ...., demonstram-se através
dos recibos e notas fiscais anexadas à presente, perfazendo um total de R$ ....
(....), em .... de ....
Os valores despendidos pela 2ª Requerente deverão ser integralmente ressarcidos
e, portanto, corrigidos monetariamente até a data do efetivo reembolso.
A apregoada doutrina da pena privada contra o ressarcimento dos danos morais já
está em há muito plenamente refutada.
A tristeza e a solidão decorrentes de uma desgraça podem ser amenizadas, sem
dúvida, pois, na vida, alegrias e tristezas se alternam.
Há, assim, constante procura de equilíbrio.
Nessa linha de pensamento, a alegria, o prazer e o entretenimento que somente o
dinheiro é capaz de permitir, ajudam a proporcionar euforia às pessoas. Isso
enseja o afastamento, o mais possível, dos sofrimentos físicos e morais. Por
isso, os danos morais, ainda que ditos irreparáveis, não podem deixar de ter sua
reparação." (in Dano Moral, Christino Almeida do Valle, 1994, pág. 46).
O próprio direito positivo legitima a possibilidade de ressarcimento de
interesses extrapatrimoniais, podendo a parte prejudicada reclamar indenização
pecuniária em razão de dano moral, embora não se peça um "preço" para a dor
sentida (presente ou pretérita), mas, tão-somente que lhe seja outorgada "um
meio de atenuar, em parte, as conseqüências da lesão jurídica sofrida".
"Quando, dunque, di danni non patrimoniale, intendiamo parlere di danni che non
ledono in patrimonio della persona. II contenuto dio questi danni non è ill
denaro, nè una cosa commercialmente reducible in denaro, ma il dolore, lo
spavento, l'emozione, l'onta, lo strazio fisico e morale, in generale una
dolorosa sensazione provata dalla persona, atribuendo alla parola dolore il più
largo significato." (Minozzi, Alfredo, "in" Studio sul danno non patrimoniale (danno
morale), 3ª Ed., 1917, p. 41, citado em nota por Maria Helena Diniz, Curso de
Direito Civil Brasileiro, 7º Vol., 3ª Ed., 1987, pág. 76).
Outrora muito combatida doutrinária e jurisprudencialmente, a reparabilidade do
dano moral é reconhecida em quase todos os ordenamentos jurídicos estrangeiros
(Alemanha, Itália, Espanha, Portugal, Inglaterra, Áustria, Argentina, Chile,
Peru, etc.), firmando-se orientação vencedora ao direito de ressarcimento, fruto
da evolução do Direito.
Perfilando o mesmo entendimento, a legislação brasileira assegura a indenização
por dano moral, prevista no artigo 5º, incisos V e X da Constituição Federal.
Associa-se a um plano de saúde, em razão da deficiência na assistência médica
oferecida pela rede de saúde estatal, porquanto o referido sistema não apresenta
condições de atendimento adequado e urgente, o que é público e notório, eis que
as redes de televisão veiculam com freqüência casos em que os médicos tem que
escolher dentre as pessoas que necessitam de tratamento, àquelas que irão
sobreviver e as que vão morrer, pela falta de condições e estrutura para
atendimento de todos.
Em segundo lugar, opta-se pelo sistema privado para acautelar-se de gastos
excessivos, decorrentes de tratamento médico, o qual, dependendo do poder
aquisitivo da pessoa, exige-se, para garantir a sua sobrevivência, abrir mão de
seu patrimônio ou abdicar, inclusive, de seus meios de subsistência, para
cobertura dos gastos. Vemos, portanto, nestes casos, um "empobrecimento
forçado", em que o paciente, se vê obrigado a lançar mão de seus bens, na
tentativa de salvar sua vida !!!
Socorremo-nos, portanto, a um plano de saúde privado, visando "escapar" do
precário e inoperante sistema público e evitar a dilapidação patrimonial,
preferindo-se pagar uma quantia mensal, em troca de tranqüilidade e assistência
de "qualidade", tranqüilidade e qualidade estas, presumivelmente proporcionais
pelas Cooperativas de Saúde, propagadas pelos meios de comunicação, panfletos,
etc.
No caso concreto, a 1ª Requerente, pessoa idosa e de poucas posses, com ajuda de
sua irmã, houve por bem em filiar-se ao Plano de Saúde da ...., acreditando ter
"escapado" das conseqüências acima expostas.
No momento em que necessitou de uma cirurgia no joelho, que lhe causava dores
intensas, dificuldade em locomover-se, e demais conseqüências da doença que lhe
acometera, qual não foi sua surpresa e desespero, em descobrir que, após
cumprida a carência contratual a que se submetera compulsoriamente, ter pago
mais de .... ano e .... meses de prestações, quitadas em dia, não poderia
usufruir dos benefícios do referido Plano, porque a .... considerou
arbitrariamente sua doença como "pré-existente" !!
Com a decisão unilateral da Cooperativa, tomada friamente, a 1ª Requerente
viu-se completamente desamparada, pois, desprovida financeiramente e acometida
de dores fortíssimas, o que lhe restaria fazer?
"Compulsoriamente", protelou-se seu tratamento médico para tentar levantar algum
dinheiro para pagar despesas hospitalares, internamento, cirurgia, etc., haja
visto que seu Plano de Saúde não cobriria nenhuma delas.
Deveria, portanto, suportar sozinha, além de seu problema de saúde, os gastos
com a contratação de serviço médico e hospitalar particulares.
Para tanto, precisou procrastinar a intervenção cirúrgica por aproximadamente
.... meses, contados entre a data da solicitação de internamento
(..../..../....) e a efetiva cirurgia (..../.... a ..../..../....) (docs.
inclusos).
Neste interregno, consumou-se o quadro de sofrimento, pois suportou dores
indesejáveis: dores físicas, desespero, temor, frustração, arrependimento (de
ter-se conveniado à ....), aliados à preocupação de necessitar de intervenção
cirúrgica imediata, medicamentos, fisioterapia e não poder pagar.
E claro, não somente solver as despesas médicas, mas contratar profissionais
capacitados e hospital adequado para a cirurgia, evitando-se, ultima ratio,
terminar em enfermarias de hospitais públicos, cujas garantias de eficácia são,
publicamente, duvidosas e questionáveis.
Reverteu-se o quadro abruptamente, na medida em que "trocou-se" a tranqüilidade
garantida pela ...., pelo desespero provocado pela dor constante e a preocupação
em "conseguir dinheiro para tratamento adequado".
A indenização, portanto, deverá ser mais abrangente.
Além dos danos materiais, consubstanciados nos gastos com despesas
médico-hospitalares, a Cooperativa deverá também ser responsabilizada pelos
danos morais experimentados, havidos em conseqüência da decisão arbitrária e
unilateral da Requerida.
"É certo, repita-se enfatizar, que o dinheiro não tem o condão de pagar o preço
do sofrimento. Contudo, de modo indireto, é elemento capaz de amenizá-lo, visto
como inexiste dinheiro que possa, embora com todo o seu poder, extinguir a dor.
No entanto, a reparação não deixa de ser um sucedâneo, em conforto ou distração
que, possivelmente, amenize o padecimento por mais duro que seja. Nessa
angustia, o sofrimento pode não ser erradicado totalmente, mas há um lenitivo
amenizador, de vez que o passado não pode ser extinto, porém o futuro pode ser
melhorado. Demais disso, se o dano, conforme o direito, não pode deixar de ser
ressarcido, sempre haverá uma solução, que, embora não seja o ideal, pode, no
entanto, concorrer muito para levantar a moral do lesado." (in Dano Moral,
Christino Almeida do Valle, 2ª Ed., 1994, pág. 63).
Reconhece-se que, por vezes, torna-se difícil fixar-se um valor justo que possa
equivaler à dor moral experimentada pelo lesado. Da mesma forma, não é tarefa
fácil ao Julgador penetrar no íntimo de cada pessoa para o aferimento de danos
morais.
No entanto, os mesmos obstáculos são examinados pelos Magistrados quando
analisam a má-fé, simulação, fraude, malícia, etc. E nem por isso Tribunais e
Juízes têm deixado ou se esquivado de sentenciar quanto a isso.
Consoante o pensamento do autor retro-citado:
"Negar-se-ia o próprio patrimônio econômico se se negasse o patrimônio moral,
pois ambos são patrimônios, embora de maneira bem diferente. Tanto isso é
verídico, que o legislador considerou a defesa da pessoa no caso de calúnia,
injúria, etc. Do que facilmente, se conclui que esses valores subjetivos
integram o patrimônio." (obra citada, pág. 132).
A prestação pecuniária, cuja função seria satisfatória, não pretende refazer o
patrimônio, mas proporcionar ao lesado uma compensação, devida pelo que este
sofreu, amenizando as agruras oriundas do dano não-patrimonial.
Justa e devida, portanto, a indenização à título de danos morais, porquanto
dotada de respaldo legal, a ser arbitrada em função da dor física e moral que
experimentou por culpa exclusiva da Requerida.
DOS PEDIDOS
Diante do exposto requer-se:
a) seja citada a Cooperativa Requerida, no endereço antes declinado, para que
responda aos termos da presente ação, no prazo legal;
b) seja julgada procedente a Ação de Indenização Cumulada com Danos Morais,
condenando-se a Requerida no pagamento dos danos materiais, acrescidos de
correção monetária e juros legais, contados desde o desembolso das despesas
hospitalares, bem como ao ressarcimento de danos não-patrimoniais, fixando-os,
em R$ .... (....), custas processuais e honorários advocatícios;
c) a produção de todos os meios de prova em direito admitidos, mormente
depoimento pessoal, testemunhal, juntada de novos documentos e prova pericial,
se necessária for.
Dá-se à causa do valor de R$ ....
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]