CONDENAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - DECLARAÇÃO DE NULIDADE - VOTO DIVERGENTE -
TRATAMENTO MÉDICO - CLÁUSULA - AÇÃO DE
COBRANÇA - APELAÇÃO - REFORMA DA DECISÃO - RECURSO ADESIVO - VALOR DEVIDO -
REEMBOLSO - PAGAMENTO NÃO EFETUADO
EXMO. SR. DR. .... DIGNÍSSIMO JUIZ RELATOR DA APELAÇÃO CÍVEL Nº .... DE ....
...., qualificado nos Autos de Apelação Cível sob n° ...., originária da Comarca
de ...., em que figura como apelante, sendo apelada a entidade denominada ....,
neles igualmente identificada,
tendo em vista o dissentimento verificado entre os doutos integrantes da Colenda
.... Câmara Cível, ao negar, por maioria de votos, provimento ao recurso em
referência, vêm,
respeitosamente, perante Vossa Excelência, interpor
EMBARGOS INFRINGENTES
fazendo-o com esteio nos artigos 530 e seguintes, do Código de Processo Civil,
pelas razões a seguir articuladas:
BREVE SÍNTESE RETROSPECTIVA
Motivado por informações que davam conta de maior cobertura médico-hospitalar
para seus associados e dependentes (prospecto de fls. ....), e para isso
procurado, aceitou, o ora
Embargante, converter plano de assistência mantido com a ...., para outro da
modalidade seguro.
Suficientemente clara e precisa, a informação veiculada pelo referido prospecto
(fls. ....) alardeava:
"Reembolso para as emergências - Com os novos Planos Hospitalar, você pode ser
atendido em qualquer lugar do Território Nacional.
Para tanto basta acionar o nosso "Serviço de Reembolso para Atendimento de
Emergência". Você traz a conta que nós pagamos, segundo os custos do mesmo
atendimento no Hospital ...."
Convencido das vantagens do novo plano, optando pela categoria denominada
Superior, ao mesmo aderiu o Embargante, assinando o contrato impresso, na
certeza de estar "comprando
competência, rapidez e segurança" para sua família.
Necessitando uma de suas filhas de atendimento em caráter de urgência,
encaminhada foi para ...., com o propósito de obter o diagnóstico através de
material de punção. Foi comprovado
que a mesma era portadora de câncer ósseo e ali iniciou seu tratamento.
Consentindo reembolsar as contas na medida de sua apresentação, entretanto, a
Embargada, em dado momento, a pretexto da existência de limitação contratual -
embora a proposta de
conversão do plano assegurasse cobertura sem restrições (prospecto de fls. ....)
- passou a negar o pagamento das despesas com o tratamento e exames, obrigando a
procura da via judicial
para cobrança.
Em defesa, sem contestar a utilização da propaganda contida no prospecto para
estimular os negócios, ponderou a Embargada ter feito pagamentos a título de
colaboração, uma vez que o
seguro adquirido por conversão de plano, somente dava direito a internação e
tratamento fora da rede referenciada nos casos de urgência, que entendia
inexistente, defendendo a utilização
de sua Tabela (sub-item ....), para efeito de quantificação de valores e
limitações contratuais.
Decidindo a causa, entendeu o MM. Juiz Singular caracterizado o caráter de
urgência no trato da enfermidade e, de conseqüência o dever de reembolso por
parte da seguradora,
concluindo, inobstante a falta de impugnação ao denunciado caráter enganoso da
propaganda, serem válidos os limites indicados no contrato, que foram atingidos
com os pagamentos.
Irresignado, o Embargante, regular e tempestivamente, interpôs recurso de
apelação (fls. .../...), repisando os pontos básicos de seu pedido, contrariados
por contra-razões (fls. .../...) e
recurso adesivo (fls. .../...), em que reeditou a Embargada sua firmada posição.
Apreciando o feito, por maioria de votos, a Câmara Cível, ao fundamento de ter a
sentença bem apreciado as questões, negou provimento aos apelos.
Embora tenha sido reconhecido o caráter de urgência, que justificou a busca de
atendimento fora da rede referenciada, proclamou a inexistência de abuso,
dificuldade de interpretação do
contrato, vantagem exagerada ou incompatibilidade deste com os princípios da
boa-fé, proclamando validade dos limites em seu corpo estabelecidos.
Porém, o preclaro e culto juiz DR. ...., divergiu da Douta maioria, ao argumento
de que, nos contratos de seguro de saúde, na impossibilidade de ser pré-estimada
a extensão da
necessidade de atendimento médico-hospitalar, a limitação dos valores relativos
à assistência importava restrição a direito inafastável da natureza do contrato,
afrontando a regra do inc. II, §
3°, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.
Apoiado em decisões aplicadas em situações que levam ao mesmo trato, dando
relevo à falta de clareza do instrumentalizado ajuste (contrato de adesão),
destacou ter o segurado mudado
de plano embalado pelo sentimento de cobertura ampla, divulgada por propaganda
enganosa - fato não negado nem atacado na defesa - circunstância suficiente para
autorizar deduzir os
valores que já tenham sido pagos, a condenação no reembolso integral das
despesas médico-hospitalares, laboratoriais e afins.
DA INSTAURADA DIVERGÊNCIA
A síntese retro expõe, cristalinamente, que a divergência entre o douto voto
minoritário e o v. acórdão, instaura-se a partir da interpretação de cláusulas
de contratos de adesão, face a
direitos fundamentais inerentes à sua respectiva natureza, bem como da extensão
das obrigações que a propaganda veiculada confere ao fornecedor.
Obviamente, sobreditas divergências estendem-se às conclusões de um e outro dos
votos prolatados, visto que a decisão judicial consiste num silogismo (CPC, art.
458), havendo,
portando, uma relação de causa e efeito entre o fundamento (premissa), e o
dispositivo, (conclusão).
DIREITOS DO CONSUMIDOR NOS CONTRATOS DE ADESÃO
Relativamente ao primeiro ponto de divergência, insta considerar que, inobstante
não constituir a inicial um primor técnico, deixou claro objetivar, ainda que
sem precisamente especificá-las,
a nulificação das cláusulas limitativas de obrigações na cobertura de
internações e tratamentos, por decorrência de contratado de seguro de saúde.
Neste sentido, o v. acórdão embargado, prestigiando a conclusão monocrática,
enfatizou:
"não basta ser de adesão o contrato para que suas cláusulas sejam nulas. Isto
somente ocorre quando houver notório abuso ou mesmo dificuldade de
interpretação, o que, convenhamos,
inexiste na hipótese, tratando-se, em verdade, de condição regular desta
modalidade contratual. Demais disso, o autor sequer especifica quais cláusulas
seriam nulas. É certo, de outro lado,
que a jurisprudência tem invalidado cláusulas que fixam o limite de tempo para a
internação. Contudo, não é esta a controvérsia dos autos."
Baseado nisso, concluiu:
"Não há falar-se, portanto, em obrigação iníqua, ou que esteja, o consumidor, em
desvantagem exagerada, nem, ainda, seja, o ajuste, incompatível com a boa-fé ou
a equidade."
O douto voto minoritário, por sua vez, firmou-se em entendimento diametralmente
oposto, asseverando, com muita propriedade, divisar abusividade nas cláusulas
que, relacionadas à
espécie dos Autos, destinam limitar não somente os dias de internamento, mas,
por igual, o valor da indenização, situações que, por serem do mesmo caráter
econômico, devem ser
submetidas ao mesmo trato.
Da luz dessa inteligência, pela denotada erudição, nesse referido voto, vale a
pena destacar o seguinte tópico, referente à aplicação do inc. II, parágrafo 1°
(e não 3°, como se fez constar),
do art. 51 do CDC:
"Possível não é, exigir-se do contratante-beneficiário do seguro, antever,
pré-estimar a extensão de eventual ou hipotética necessidade de atendimento
médico-hospitalar, por meio de
limitação dos valores relativos à assistência contratada. Isto importaria numa
restrição do fundamental direito ínsito na natureza do contrato, em divórcio
frontal à regra do inciso II, do
parágrafo 3° do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor."
Trazendo situações análogas, relacionadas as cláusulas limitadoras de serviços
alcançados por contrato de seguro (Revista Forense, vol. 328, pg. 312/316),
doutrina (Cláudia Lima
Marques, Revista do Consumidor, 20/80), e jurisprudência manifestam-se no
sentido de que a interpretação deve ser a favor do aderente, frente as
mensalidades pagas, como também por
acarretar vantagem indevida para a seguradora:
"Noutro norte, não há como negar ser ponto alto do contrato de seguro o caráter
aleatório que o preside. Assim se as seguradoras cobram os mesmos valores, e,
enquanto num caso
poderá ocorrer que haja que indenizar valores superiores ao que recebe, noutros,
nada despendem."
E, indigitando, no voto majoritário, menosprezo às normas de proteção contratual
(arts. 46, 47, 48, e §§ 3° e 4°, do art. 54, do CDC), além de, na restrição de
direito havida, a
abusividade prevista nos inc. IV e § 1°, inc. II e III, do art. 51, do mesmo
diploma, anotou:
"Ora, sustentar-se a limitação do valor indenizatório ou do reembolso ao
segurado, significaria esgrimar diretamente com esse caráter inafastável da
natureza desse tipo de contrato, em
manifesta e injustificada vantagem ao segurador e desvantagem ao segurado,
desnaturando mesmo essa índole de contrato em estima."
Prosseguindo, no mesmo diapasão, o douto voto minoritário, contrariando o
entendimento dos demais integrantes da Câmara Cível, não deixou de apontar, como
causa de nulidade, a
imprecisão de algumas impostas cláusulas:
"... Ademais porque verte claro no caso a notória falta de clareza dos termos do
contrato, à medida em que se fala em unidades de preço em "CH", que não atende
ao requisito legal de
precisão (clareza), exigidos para a espécie de liça, mormente do CDC. Além
disso, ditas "CH" seriam fixadas unilateralmente e assim reajustadas, o que
indica abusividade.
"De igual modo não há precisão quanto à periodicidade de cômputo dos limites
anuais, como bem destaca a vestibular, não sabendo se diz respeito ao ano civil,
ou entre ocorrências.
Tampouco, quando se pretende falar em limites, se aduz à serem ou não
cumulativos os diversos itens de cobertura, o que seria importante ao fim de
identificar com nitidez o ora pretendido
limite de cobertura."
Tais considerações, pinçadas do douto voto vencido, por si só são suficientes
para determinar o provimento do recurso, e, não fosse isso, as razões que
configuram o segundo ponto de
divergência - efeito vinculativo da propaganda veiculada, deduzido em apartado,
seguramente conduzem a esse resultado, senão vejamos:
DOS EFEITOS VINCULATIVOS DA PROPAGANDA
O v. acórdão embargado, mitigando as conseqüências advindas da proposta feita em
relação aos serviços ofertados pela Embargada, proclamou que:
"... embora a requerida não tenha contestado a assertiva quanto à propaganda
enganosa, os termos do ajuste são claros, não sendo possível, ademais, que tal
fato tenha o condão de tornar
inócua regra elementar do contrato de seguro, conferindo ilimitado direito de
reembolso ao segurado."
Conferindo ao ajuste valor absoluto, como se a consagração do "pacta sunt
servanda" dependesse de instrumentalização, olvidou-se ali ser a manifestação de
vontade a grande responsável
pela eficácia do negócio jurídico.
Acontece que, segundo ensina PONTES DE MIRANDA (Tratado, XXXVIII, p. 48, 1962),
já a primeira manifestação de vontade, mesmo resultante de negócio jurídico
unilateral, como a
oferta, se o contrário não resultar dos termos dela, da natureza do negócio, ou
das circunstâncias do caso, vincula o oferente, nos exatos termos do art. 1.080
do Código Civil.
Constituindo uma declaração de vontade, a oferta, na visão civilista, desde que
aceita, produz o efeito de irrevogabilidade, que só pode ser afastada por
declaração em contrário na própria
oferta, já que a natureza do contrato ou as circunstâncias do caso não conduzem
a esse resultado.
O Código de Defesa ao Consumidor, orientado pelos princípios básicos da
transparência e boa-fé, tornando o fornecedor solidariamente responsável pelos
atos de seus prepostos (art. 34),
enriquecendo o ordenamento jurídico vigente no País, não só modificou, como
também ampliou a noção de oferta, ao dispor, em seu art. 30, que:
"Art. 30 - Toda informação ou publicidade, suficientemente precisa, veiculada
por qualquer forma ou meio de comunicação com relação a produtos e serviços
oferecidos ou apresentados,
obriga o fornecedor que a fizer veicular ou dela se utilizar e integra o
contrato que vier ser celebrado."
Ora, a propaganda veiculada pelo preposto da ...., apregoando as excelências de
seu novo plano saúde, como anteriormente visto (prospecto de fls. ....), dentre
outras vantagens,
assegurava:
"Reembolso para as emergências - Com os novos Planos Hospitalar, você pode ser
atendido em qualquer lugar do Território Nacional.
Para tanto basta acionar o nosso "Serviço de Reembolso para Atendimento de
Emergência". Você traz a conta que nós pagamos, segundo os custos do mesmo
atendimento no Hospital ...."
O conteúdo dessa proposta, uma vez aceita pelo consumidor - o que aconteceu -
obriga a entidade proponente como se fosse uma cláusula extra do contrato.
Em tais circunstâncias, certo de que a existência de tal publicidade, e do
propósito do Embargante, não foi negado e impugnado pela defesa, por efeito do
que dispõe ao art. 302 do Código
de Processo Civil, e do art. 30 do Código de Defesa do Consumidor, fica por sua
oferta, e à sua oferta, vinculada a seguradora oferente.
Essa óptica não escapou à verve jurídica do ilustre juiz vencido no voto, que
salientou:
"Ainda, sustentou a vestibular o caráter enganoso de propaganda levada a efeito
pela Apelada. E, como reconhece a sentença, esta circunstância não foi negada
nem atacada na defesa, o
que enseja aplicação da regra do art. 302, última parte, do CPF. ...
...
"E veja-se que tal era o intento, o sentimento de cobertura ampla, por parte do
segurado, que este mudara de plano, o que retrata essa circunstância a de que
teria sido levado pela não
contestada propaganda da sociedade Apelada, através de seu representante
nominado na exordial."
E, nem se diga que a circunstância de ter o Embargante assinado contrato
introduzindo limitações de cobertura, possa elidir, eliminar o efeito
vinculativo da propaganda que o animou
converter o plano de assistência anteriormente mantido.
CLÁUDIA LIMA MARQUES, a respeito da irrevogabilidade determinada pela aceitação
de uma oferta, esclarece:
"Ser irrevogável significa aqui que o ato criado não desaparecerá do mundo
jurídico por vontade unilateral, uma vez criado e válido, terá efeitos, pelo
menos o da vinculação. Assim como
aquele que prometeu e não cumpriu, aquele que ofertou e voltou atrás sem usar a
forma prevista em lei, não faz desaparecer a sua declaração de vontade, ao
contrário, sofrerá os efeitos do
estado de sujeição, o qual criou através de sua declaração de vontade inicial.
Sofrerá os efeitos do contrato, se a aceitação já ocorreu, ou os de seu ato
"ilícito" de ter prejudicado, quebrado
a confiança, da outra pessoa que acreditou na sua oferta inicial."
Destarte, pouco importa tivesse o contrato de adesão, através de suas confusas e
imprecisas cláusulas, instituído formas distintas para a execução dos
atendimentos, e, por igual, adotado
dois critérios diferentes de pagamento, cuidando de:
a) hospitalização, internamentos e exames complementares no Hospital ...., ou na
Rede Referenciada, cobertos segundos os limites da Tabela da Administradora
(Cláusula ....);
b) hospitalização, internamentos e exames complementares, nos casos de urgência
e emergência, em localidades onde não há Rede Referenciada, cobertos, as
despesas hospitalares de
acordo com a Tabela do Hospital ...., e os honorários médicos e exames
complementares, segundo o previsto pela Tabela da Administradora (Cláusula
....).
Divorciado, ao menos no que se refere aos atendimentos de urgência e emergência
em locais não atendidos pela rede referenciada da seguradora (... em qualquer
lugar do Território
Nacional - "sic"), as limitações impostas para cobertura de honorários médicos,
exames complementares e internações não prevalecem em relação ao Embargante, por
força do efeito
vinculativo da proposta contratual lhe feita.
Suficientemente precisa, dita oferta indicava outro critério de cobertura para
os atendimentos realizados em localidades em que não houvesse rede referenciada
(prospecto de fls. ....),
vinculando a seguradora ao pagamento da conta, segundo os custos do mesmo
atendimento no Hospital ....
Por óbvio, que a referida Tabela do Hospital .... (sub-item ...., letra "...."),
é a que diz respeito ao preço praticado por essa entidade em relação a
particulares (pacientes não associados ao
Plano de Seguro Hospitalar), pois ao contrário, por estarem limitados à Tabela
da Administradora, entidade que não se confunde com aquela outra, a proposta
teria isto ressalvado.
Ressaltando as qualidades do plano, definindo condições especiais para
atendimentos em locais em que não houvesse Rede Referenciada e sem limitação
quantitativa, apenas condicionando
reembolso ao custo do mesmo atendimento no Hospital ...., que possui tabela
própria, por certo competir ao Embargante, que isso aceitou, pleitear a sua
execução específica.
"Permissa venia", pois, a r. decisão majoritária, deliberando conceder reembolso
do segurado, em situação de emergência, por atendimento verificado onde não
havia hospital da rede
referenciada, tem assento em interpretação divorciada da realidade, decorrendo
antes de equívoco na formulação das premissas que orientaram a conclusão.
Na verdade, insurgindo-se contra reembolso de despesas no limite previsto na
cláusula .... do contrato, quando a proposta de seguro lhe garantia cobertura
ampla em situação idêntica a que
se encontrava sua filha, de urgência e emergência, realizada em localidade que
não havia rede referenciada (prospecto de fls. ....), exercita o Embargante
lídimo e incontestável direito.
Como proclamado nos termos claros da oferta espelhada no prospecto (declaração
inicial de vontade direcionada à realização de um contrato - Beviláqua/Código
Civil, p. 244), contra a
qual não prevalece a disposição limitadora de valor (cláusula surpresa do
contrato), e veio reconhecer o douto voto minoritário, deve-lhe a Embargada
reembolso integral das "despesas
médico-hospitalares, laboratoriais e afins, elencadas na vestibular, com exceção
apenas das despesas relativas a hospedagem em hotéis e passagens aéreas,
deduzidos os valores que já
tenham sido pagos, sendo que as verbas devidas devem ser corrigidas pelo ....,
desde a data dos respectivos desembolsos, com juros de ....%, desde a citação".
ASSIM SENDO, e menos pelas razões aqui expendidas do que pelos próprios e
jurídicos fundamentos que informam o douto voto vencido, o peticionário,
respeitosamente, vêm, perante
Vossa Excelência, interpor os presentes embargos infringentes, requerendo sejam
os mesmos recebidos, regularmente processados, e, por final, acolhidos para o
efeito de, reformando o v.
acórdão embargado, dar provimento à apelação, ao efeito de declarar a nulidade
das cláusulas de limite de valor e condenar a Embargada no reembolso das
despesas médico hospitalares,
laboratoriais e afins, exordialmente elencadas, com as exclusões, deduções,
correção e juros retro especificados, invertendo os ônus do sucumbimento, com o
pagamento da verba de 10%
sobre o valor final da condenação e custas processuais.
Termos em que, para efeito de interposição de recurso especial e extraordinário,
se houver, ficando desde logo prequestionada a matéria objeto dos presentes
embargos.
P. Deferimento.
...., .... de .... de ....
..................
Advogado