____________ e ____________, brasileiros, casados entre si, residentes em _______, na Rua ____________, nº ____, Bairro _______, vêm, mui respeitosamente perante Vossa Excelência, por sua procuradora conjunta que esta subscreve (ut instrumentos procuratórios em anexo, Docs. 01 e 02), a qual recebe intimações na Rua _________, nº ____, Sala ____, Bairro _______, em ____________ - UF, requerer

Separação Judicial Consensual nos termos do art. 4º da Lei 6.515/77, conforme passam a expor:

1.- Os requerentes são casados entre si desde ____ de _________ de _____ (Certidão de Casamento anexo, Doc. 03), pelo regime da ____________

2.- Dessa união resultou uma filha, nascida em ____ de _________ de _____, atualmente com ____ anos - Certidão de Nascimento, Doc. 4.

3.- De há muito tempo vêm enfrentando problemas sérios de relacionamento e incompatibilidade total de gênios, o que tem gerado a insuportabilidade da vida em comum.

4.- Uma vez implementado o lapso prazal necessário, previsto no artigo 4º da Lei nº 6.515, de 26 de dezembro de 1977, desejam, de comum acordo, separaram-se.

5.- Não existem bens imóveis a partilhar. Os bens móveis que guarnecem o lar conjugal já foram divididos, consensualmente.

6.- A guarda e responsabilidade da filha ficará com a separanda.

7.- A título de alimentos para a filha, pagará o separando, mensalmente, até dia ___ (___) do mês subseqüente ao vencido, a quantia de R$ ______ (____________), a ser depositada diretamente na conta corrente da separanda, conta nº ________ junto ao Banco _________, agência ____________, desta Cidade.

8.- Ficará a cargo do pai as despesas com plano de saúde, despesas médicas, farmacêuticas e laboratoriais, relativamente à filha.

9.- À separanda cabem os gastos com educação da filha.

10.- O pai poderá visitar a filha no 1º e 3º fim de semana do mês, podendo levá-la para passear. Apanha-la-á no endereço da separanda, às 08h do sábado, trazendo-a de volta até às 18h do mesmo dia, de igual sorte, no domingo.

A criança somente poderá pernoitar fora da casa da mãe mediante prévio consentimento dessa.

11.- A separanda possui rendimentos próprios, razão pela qual dispensa a prestação de alimentos para si.

12.- A separanda voltará a usar o nome de solteira, qual seja ____________

Isso posto, requerem seja:

a) a presente ação distribuída, recebida e autuada, nos termos pedidos;

b) designado dia e hora para a audiência de ratificação, devendo as Partes serem intimadas;

c) seja intimado o douto presentante do Ministério Público;

d) ao final julgada procedente, decretando-se a separação judicial consensual dos requerentes, pondo termo aos deveres de coabitação, fidelidade recíproca e ao regime matrimonial de bens;

e) expedida, após o trânsito em julgado da sentença, o competente mandado de averbação ao Cartório de Registro Civil das Pessoas Naturais, desta Comarca, para que proceda ao registro da sentença no livro competente;

f) seja concedido aos separandos o benefício da assistência judiciária gratuita, tendo em vista que o gastos com as despesas processuais virão em prejuízo de seu sustento;

Valor da causa: R$ ______

Nesses termos,

Pede juntada e aguarda deferimento.

____________, ___ de __________ de 20__.

____________
Separando

____________
Separanda

____________
Advogado

OAB/ nº _____

ROL DE DOCUMENTOS

DOC. 01 - PROCURAÇÃO

DOC. 02 - PROCURAÇÃO

DOC. 03 - CERTIDÃO DE CASAMENTO