Termo de ajuste prévio referente à entrada de paciente em hospital, bem como seu internamento e acomodações utilizadas. Termo de responsabilidade relativa à opção de acomodações superiores às oferecidas pelo SUS.
TERMO DE AJUSTE PRÉVIO
Hospital: ..................................
Endereço: Rua ............., s/n....
Paciente e/ou Responsável: ...
Endereço: ...............................
Nome do Médico Assistente ....
Pelo presente TERMO DE AJUSTE PRÉVIO, o paciente/responsável e Hospital acima
nomeados. ajustam entre si as seguintes condições:
1º O paciente responsável declara ter conhecimento de que todo o paciente, ao
dar entrada em Hospital desejar ocupar acomodações superiores àquelas
oferecidas, assumirá inteira responsabilidade pelo pagamento da acomodação
posterior.
2º O paciente/responsável declara que optou livremente pela utilização de
acomodação superior à oferecida pelo SUS o que ratifica com sua assinatura,
ficando obrigado ao pagamento das despesas, quarto/apartamento número
..................-no valor de:
Diária:
Medicação / Material / RX / Oxigênio / Taxa / Sala: Honorário Médico
............. por dia.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
____________________
Assinatura do paciente/responsável
RG. n.º...........
____________________
Assinatura do responsável pelo hospital