Contrato de prestação de serviços de assistência médica, mediante cobertura parcial de convênio, em ocasião de internação.
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
Pelo presente contrato de prestação de serviços, que entre si firmam, de um lado
a .........., entidade sem fins lucrativos, sediada nesta Capital a Praça
........, ....., inscrita no CGC/MF sob no. .........., a seguir denominada
CONTRATADA e de outro lado a Responsável abaixo nominado aqui denominado
CONTRATANTE, ficam estabelecidas as seguintes clausulas:
1) 0 CONTRATANTE, compromete-se a pagar todas as despesas e diferenças NÃO
COBERTAS pelo convênio ......... tais como: Diárias, taxas de sala, Exames,
Materiais e Medicamentos, arteses e próteses, Taxas de Utilização de
Equipamentos Especiais, Serviços Auxiliares de Diagnósticos e Tratamento e
Serviços Diversos que se façam necessários ao bom atendimento do Paciente, sendo
que os honorários Medicas deverão ser combinados e ressarcidos diretamente aos
profissionais envolvidos no atendimento do paciente Sr.(a).............,
internado no aposento No......... do Hospital .....................
2) 0 CONTRATANTE que ano apresentar a documentação exigida no prazo estabelecido
no ato do internamento, perdera o direito de ser atendido pelo convênio
mencionado na clausula 1, passando a ser atendido como PARTICULAR, assumindo
plenamente todas as despesas decorrentes do atendimento, conforme tabela do
Hospital.
3) A CONTRATADA se obriga a oferecer ao paciente nominado na clausula 1 a
prestação de servias hospitalares, bem como, exames complementares de
diagnosticas e tratamentos e aquilo que proporcione ao paciente e a seus
familiares a melhor bem-estar possível.
4) 0 CONTRATANTE declara ter recebido toda orientação necessária no ato da
internamento. E por estarem assim justos e contratados, firmam o presente
instrumento em duas vias de igual teor e forma.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
____________________
CONTRATANTE
____________________
CONTRATADA
____________________
TESTEMUNHAS(1)
Nome (RG, CPF, endereço)
____________________
TESTEMUNHAS(2)
Nome (RG, CPF, endereço)