Termo de consentimento para exame relativo a teste de
esforço.
TERMO DE CONSENTIMENTO
1 - Dos procedimentos
Você esta preste a realizar um teste de esforço através de uma avaliação
ergometrica em esteira rolante ou cicloergometro, onde a intensidade do teste
será progressiva, começando em uma intensidade menor e aumentando em estágios
progressivos, a carga inicial de trabalho depende de seu nível de
condicionamento físico e estado de saúde. O teste poderá ser interrompido a
qualquer momento por alterações fisiológicas ou fadiga pela atividade, É
IMPORTANTE QUE SAIBA QUE VOCÊ PODE INTERROMPER O TESTE A QUALQUER MOMENTO, POR
CANSAÇO OU QUALQUER OUTRO DESCONFORTO.
2 - Riscos e Desconfortos Resultantes
Existe a possibilidade do aparecimento de alterações, como cansaço, falta de ar,
tonturas, desmaios, dor no peito e nas pernas, alteração da pressão arterial, e
no ritmo cardíaco bem como em raras circunstâncias complicações mais sérias,
Todo o esforço será feito para diminuir esses riscos pela análise dos dados
relacionados as informações fornecidas antes da execução do teste ligadas com
seu estado de saúde e seu nível de condicionamento físico e pela monitoração de
sinais e sintomas durante a execução da avaliação. Lembrando que procedimentos
de emergências e pessoal treinado estão disponíveis para lidar com ocorrências
anormais que possam se apresentar.
3 - Da Responsabilidade do Executante
É necessário o fornecimento das informações o mais completas e fidedignas
possíveis sobre o seu estado de saúde e nível de condicionamento físico, bem
como o relato de experiências anteriores de alterações a execução de esforços
físicos de fundamental importância na segurança de execução e nos valores
obtidos com a avaliação. Durante a execução da avaliação é de grande relevância
a veracidade e precisão das informações fornecidas pelo executante quando
solicitado pelo avaliador.
4 - Dos Objetivos almejados -
Com a interpretação dos dados coletados durante a execução do avaliação
espera-se obter parâmetros fisiológicos de diagnósticos clínicos e funcionais,
bem como a obtenção de índices para a adequação da intensidade da atividade
física aos níveis de aptidão física do avaliado.
5 - Das Informações -
Quaisquer dúvidas relacionadas com os procedimentos e com os dados obtidos com a
avaliação poderão ser esclarecidos com a equipe de avaliadores.
6 - Do Consentimento -
A adesão para a realização dessa avaliação é voluntária, sendo possível a sua
interrupção a qualquer momento, a desejo do avaliado. Li e compreendi os
procedimentos a serem executados, bem como os risco e desconfortos resultantes,
dou meu consentimento para procederem com a realização da avaliação acima
citada.
E, por estarem firmados
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
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AVALIADO
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AVALIADOR
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TESTEMUNHAS(1)
CPF:
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TESTEMUNHAS(2)
CPF: