Notificação extrajudicial de consumidor para notificar
a empresa sobre a negativa de procedimentos e reclamar dos serviços
utilizados.
NOTIFICAÇÃO
À .....................
Em mãos
A/C Sr. ............................
Prezado Sr.
Na qualidade de advogado de .........., vimos proceder à notificação
extrajudicial de Vossa Senhoria a fim de que bem ciente fique acerca do contido
adiante.
Segundo é do conhecimento de Vossa Senhoria, no curto período de vigência do
contrato celebrado entre nossa cliente e a ......, diversos problemas foram
ocasionados por negativas de liberação de procedimentos e glosas em
desconformidade com o contratado.
Exemplo de negativa de cobertura foi o caso envolvendo o usuário ..........,
internado em estado de emergência com quadro clínico de enfarto agudo do
miocárdio, cujo atendimento veio a ser negado sob a alegação de não
credenciamento da .........., para atendimentos emergenciais. O atendimento foi
posteriormente liberado, após reunião realizada em nosso escritório com a
participação de Vossa Senhoria e do Dr. ........., advogado da ........ Houve
nova negativa de cobertura com relação à usuária ........., negativa igualmente
revista posteriormente por Vossa Senhoria.
Para suipresa da ............, as glosas em desconformidade com o contrato foram
realizadas nas contas hospitalares destes mesmos pacientes.
1) No que tange às faturas apresentadas tem-se a seguinte situação:
1.1) No dia ...../........./......, foi entregue a nota fiscal/fatura n.
............, no valor líquido de R$ ........, referente aos pacientes ....... e
........, entre outros. Esta fatura somente obteve pagamento em
......../..../....., porém, o valor pago foi de R$ .............., perfazendo
uma diferença de R$ ............., entre o valor devido e o efetivamente pago
pela ............ Note que, além da diferença de valores, há o atraso no
pagamento, eis que o contrato determina que o pagamento das faturas apresentadas
ocorrerá no prazo de 30 dias corridos contados da apresentação ¹;
Vide parágrafo primeiro, da cláusula décima primeira: "O prazo para pagamento
das faturas será de 30 dias corridos, contados da data de sua apresentação. Os
fechamentos e apresentação das contas ocorrerão entre os dias 10 a 20 de cada
Inês, sendo a fatura mensal ou entre os dias 5 à 10, 20 à 25, sendo fatura
quinzenal"
Com relação ao atraso no pagamento das faturas, necessário dizer que incidirão
juros de mora (1%), a multa moratória (2%) e correção monetária, conforme o que
dispõem os parágrafos segundo e terceiro, da cláusula décima primeira.²
1.2) Em ..../....../.........., foi entregue a nota fiscal/fatura n. ......, no
valor liquido de R$ .............., referente a diversos pacientes, entre eles a
Sra. ......... (internamento). Esta fatura somente obteve pagamento em
......../........../........, porém, houve novas glosas fazendo com que somente
fosse paga a quantia de R$ ..........., ou seja, uma diferença da ordem de R$
......., entre o valor devido e o efetivamente pago. Vale dizer que houve novo
atraso de pagamento por parte da ....................
1.3) Em ..../......./........, foi entregue a nota fiscal/fatura n.
.............., no valor liquido de R$ ..............., referente a diversos
pacientes, dentre eles o Sr. ............ Esta fatura obteve pagamento somente
em ......./...../......, porém, houve novas glosas fazendo com que fosse paga
somente a quantia de R$ ........., ou seja, uma diferença de R$ .............
entre o valor devido e o efetivamente pago. Como se viu, houve novo atraso de
pagamento.
1.4) Há, portanto, uma diferença total da ordem de R$ ........., cujo pagamento
está sendo indevidamente negado pela ................
2) Sobre as glosas efetuadas, podem ser feitos os seguintes comentários:
2.1) Com relação às glosas efetuadas na fatura nº ......, a ....... encaminhou
demonstrativos de glosa em ..../......./......../..... A ........ manteve
contato imediato com a Sra. ..... da ......, manifestando seu descontentameno
com com as glosas, pois estavam em desacordo com o contrato celebrado entre as
partes.
2.2) Exemplo dessas desconformidades com o contrato são: a) a negativa de
pagamento da taxa de administração de materiais de alto custo, que é prevista no
aditivo contratual3 b) glosa de contrastes e filmes, sob o argumento de ausência
de autorização da .................., quando se tratam de materiais e
medicamento cuja utilização é imprescindível ao procedimento de cateterisrno e
angioplastia, isto é, não se realiza um destes procedimentos sem contraste e
registro de itnagem; c) glosa de Agrastrate e Clexane, sob a singela
justificativa "Conforme Auditoria Médica", sem que se revele qual o fundamento
usado pela Auditoria Médica para glosar o uso desses medicamentos (embora
desnecessário, lembramos que se tratam de medicamentos cuja utilização fica a
critério do médico, sendo
Vide Parágrafo Primeiro: "O atraso no pagamento das faturas acarretará o
acréscimo correspondente a juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, 2% (dois
por cento) de multa sobre o principal e correção monetária do período."
Parágrafo Terceiro: "Os valores correspondentes aos juros de mora, multa e a
correção monetária de que trata o parágrafo anterior, serão acrescidos à fatura
do mês subseqüente ao em que se verificar o atraso."
Vide item 5: "Inclui-se no ANEXO 1 - 5 Material de alta complexidade (órteses e
próteses): CONTRATADA cobrará taxa de 20% (vinte por cento) sobre o valor do
material adquirido."
Vedada qualquer ingerência na prescrição 4 d) glosa de honorários de auxiliares
médicos em procedimentos, igualmente sob a singela alegação "Conforme Auditoria
Médica", quando a Tabela AMB (eleita no contrato) prevê um número de auxiliares
do cirurgião nos procedimento 5; e) glosa de materiais de alto custo, novamente
sob a singela alegação "Conforme Auditoria Médica", sem que sejam cxpressamente
informados os fundamentos utilizados pelo auditor.
2.3) Em ......./........./.........., foi enviado correspondência via fax (cópia
anexa), solicitando a reconsideração das glosas e alertando para a infringência
de cláusulas contratuais, com a expressa disposição de comparecer a reunião para
discussão do tema. Como não houve pronunciamento da .................., no dia
......../...../..... nova correspondência foi enviada (cópia anexa) reiterando a
solicitação anterior, sobrevindo resposta da ........, assinada pelo Sr.
........, na qual é solicitado "recurso de glosa", com prazo de uma semana para
que houvesse um parecer sobre tal recurso;
2.4) O "recurso de glosa" (cópia anexa) foi apresentado pela ........., em
......./......./........, tendo a .......... se pronunciado somente em
........./......./........, porém, de modo ineficaz já que não se menciona a que
paciente se refere. Neste pronunciamento, a .......... informa que irá realizar
o pagamento da quantia de R$ ........, referente a parte da diferença apontada
acima no item 1.4, contudo, até a presente data sequer este pagamento foi feito;
2.5) Com relação às glosas efetuadas na fatura nº ......., a ...... até este
momento não apresentou o discriminativo das glosas, em que pese tenha sido a
fatura apresentada à ...... em ..../..../......, esta tenha feito pagamento
parcial em ...../......./........ e a ....... tenha formalizado pedido de
explicações em ......../......../......... (cópia anexa);
2.6) Com relação às glosas efetuadas na fatura n. .........., a ........
encaminhou discriminativo de glosas em ...../...../........, assinado pela Sra.
........, onde se encontram justificativas absurdas para as glosas referentes ao
paciente .........., como seguem a) glosa referente a auxiliares do cirurgião
principal, sob a insólita justificativa "GLOSADO"; b) glosa referente a taxa de
administração de material de alto custo, já comentada no item 2.2, a; e) glosa
referente aos valores de taxas de monitor, oxímetro e observação, informando
pagamento de valores a menor, quando o Anexo 1, do contrato celebrado, prevê o
pagamento de serviços hospitalares conforme "tabela do hospital ou Fehospar",
tendo sido utilizada pela ......., neste caso, a tabela Fehospar; d) glosa
referente à quantidade do contraste Oninipaque, sem nenhuma justificativa, de
menção a glosa de "outros materiais e medicamentos" sem que sequer seja
especificado quais são eles.
Vide art. 81, do Código de Ética Médica: "Art. 81 - Alterar a prescrição ou
tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em
função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência
para o paciente, devendo comunicar imediatamente ao médico responsável."
Vide, como exemplo, página 88, da tabela AMB 1992, código 40.09.006-0 - Implante
de Endoprótese Intracoronária, que prevê 02 (dois) auxiliares do cirurgião.
Em ...../...../......, a Gerente Geral da ......, Sra. ........, esteve
pessoalmente na sede da ......, porém, não foi recebida pelo Sr ...., sob o
argumento de que não havia sido previamente agendada uma reunião.
Em ......./...../....., o Diretor Administrativo da .........., Sr. ........,
entrou em contato telefônico com a .......... e, após longa espera, foi atendido
pelo Sr. ......., que ficou de dar-lhe um retorno até as 12:00 horas sobre a
possibilidade de agendamento de uma reunião para tratar dos assuntos aqui
levantados. Não houve contato algum.
Face a tudo o que foi exposto acima, serve a presente à finalidade de solicitar
à ........., que efetue o pagamento da quantia de R$ ........., até as .........
horas do dia ......./......../......., através depósito na conta corrente
bancária da ........., no Banco ............, agência ........... conta corrente
.............
Decorrido o prazo acima assinalado, estaremos encaminhando à AGÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE SUPLEMENTAR cópias de toda a documentação disponível sobre o assunto aqui
tratado, para que esta agência reguladora tome as providências que entender
cabíveis, sem prejuízo das demais providências que julgarmos convenientes ao
cumprimento do contrato celebrado.
Será, ainda, comunicado o Conselho Federal de Medicina sobre a conduta dos
auditores da ........, Drs. ............, e ........., que estão efetuando
glosas indevidas e interferindo no relacionamento médico - paciente, em
confronto com o que dispõe o artigo 81 do Código de Ética Médica.
Sendo o ue se a resenta para o momento, subscrevemo-nos.
Atenciosamente,
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
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