Contrato de prestação de serviços odontológicos com
tabela de riscos e vantagens para o paciente.
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS ODONTOLÓGICOS
Referente ao prontuário nº ........../........
Através deste documento, eu, ...... Brasileiro(a), portador(a) do RG ....... CPF
......, Cirurgião-dentista CRO nº ......, com consultório à ..... nº .........
complemento) ....... na cidade de ........ de agora em diante chamado de
Cirurgião-dentista e, o(a) Sr(a) ........ Brasileiro(a), portador(a) do RG
....... CPF ......., profissão ......, residente à ......... nº..........
(complemento) ............... na cidade de ....... de agora em diante chamado de
paciente, ambos abaixo assinados, têm em si justo e contratado, por este
instrumento e na melhor forma de direito as condições que seguem:
1) O objetivo deste documento é a apresentação de serviço odontológico pelo(a)
Cirurgião-dentista ao paciente.
2) Antecipadamente o paciente autoriza o(a) Cirurgião-dentista e seus
assistentes e auxiliares (nos trabalhos de prevenção e profilaxia) a realização
de tratamento odontológico tendo em vista que este foi elaborado na avaliação do
questionário de anamnese geral e odontológica, dos exames clínicos e
radiográficos, e se necessário, complementando com exames laboratoriais, laudos
médicos, fotografia, e modelos das arcadas dentárias.
3) Ao paciente foram dadas as seguintes alternativas de tratamento com seus
respectivos custos, riscos, vantagens e desvantagens.
1ª ALTERNATIVA:
Dente(s) Tratamento Proposto Valor
TOTAL
a) Riscos...................
.................................
.................................
b) Vantagens..............
.................................
.................................
.................................
c) Desvantagens.........
.................................
.................................
.................................
2ª ALTERNATIVA:
Dente(s) Tratamento Proposto Valor
TOTAL
a) Riscos................
..............................
..............................
..............................
b) Vantagens..........
.............................
.............................
.............................
c) Desvantagens.....
.............................
.............................
.............................
4) O(a) paciente tem ciência que a odontologia depende de fatores biológicos, e
não sendo uma ciência exata, não lhe é assegurado nenhuma garantia de sucesso no
tratamento proposto. O paciente optou pela ........................ alternativa.
5) A remuneração pecuniária do tratamento ora proposto será realizada da
seguinte maneira:
À vista: R$ .............. data ...../...../.....
À prazo/sinal: R$ ........... data ...../...../..... e o restante em ...........
parcelas com vencimento nos dias ...............
6) O(a) paciente concorda que os pagamentos vencidos e efetuados fora dos prazos
previstos anteriormente estarão sujeitos a multa de mora ............% e juros
de ........% ao mês.
7) Em caso de medida judicial por inadimplência dos pagamentos supracitados,
o(a) paciente se obriga ao pagamento de honorários advocatícios, acrescidos de
custas e despesas processuais.
8) Havendo abandono do tratamento pelo(a) paciente, por período igual ou
superior a sessenta dias contados da última consulta, o(a) mesmo(a) obrigar-se-á
quitar os honorários relativos aos serviços já prestados pelo(a)
Cirurgião-dentista.
9) Deixando o(a) paciente de comparecer às consultas previamente agendadas,
exceto as justificadas com um prazo mínimo de vinte e quatro (24) horas de
antecedência, obriga o(a) paciente a indenizar o(a) Cirurgião-dentista em R$
........... (valor referente a uma consulta), por consulta.
10) Sempre que o Cirurgião-dentista julgar necessário, o(a) paciente deverá se
submeter a exames de rotina e complementares (radiográficos, laboratoriais,
laudos médicos, etc...) para que o tratamento possa ser corretamente executado
ou até mesmo suspenso.
11) As partes elegem o foro da comarca de ....., Estado de ......, para dirimir
quaisquer dúvidas oriundas deste documento, renunciando, desde já, qualquer
outro por mais privilegiado que seja.
E por estarem justo e de acordo, assinam o presente documento na presença de
duas testemunhas abaixo identificadas, tendo força executiva nos termos do Art.
585, II - Código Processo Civil, em duas vias de igual forma e teor.
OBSERVAÇÕES: .......................
..................................................................
..................................................................
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
____________________
Assinatura do Cirurgião-dentista
____________________
Assinatura do(a) paciente ou responsável legal
____________________
TESTEMUNHAS(1)
CPF:
____________________
TESTEMUNHAS(2)
CPF: