INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR
COBERTO PELO SEGURO SAÚDE
IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES
CONTRATANTE: (xxx) S.A. – Seguro Saúde, CGC nº (xxx), com a administração
localizada na rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), telefone (xxx), na cidade de
(xxx), Estado (xxx), tendo departamento comercial sito na rua (xxx), nº (xxx),
bairro (xxx), telefone (xxx), na cidade de (xxx), Estado (xxx), departamento
médico na rua (xxx), nº (xxx), telefone (xxx), na cidade de (xxx), Estado (xxx).
CONTRATADO: Hospital (xxx), CGC (xxx), INSC. (xxx), CCM (xxx), cuja
especialidade é (xxx), situado na rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), CEP (xxx),
telefone (xxx), na cidade de (xxx), Estado (xxx).
As partes acima identificadas têm entre si justa e contratada a Prestação de
Serviços médico-hospitalares e assistenciais regida pelas seguintes cláusulas.
DO OBJETO DO CONTRATO
Cláusula 1ª. O CONTRATADO compromete-se a prestar, em suas instalações,
serviços de assistência hospitalar e ambulatorial aos BENEFICIÁRIOS e
dependentes indicados pela CONTRATANTE, aqui denominados simplesmente
BENEFICIÁRIOS, durante as 24 (vinte e quatro) horas do dia.
Parágrafo primeiro. São considerados BENEFICIÁRIOS, para fins deste contrato, as
pessoas portadoras do documento de identificação emitido pela CONTRATANTE,
atestando a condição de beneficiário.
Parágrafo segundo. A CONTRATANTE obriga-se a fornecer ao CONTRATADO um relatório
definindo, detalhadamente, as coberturas de cada tipo de plano que oferece aos
seus BENEFICIÁRIOS, com antecedência mínima de 72 (setenta e duas) horas de sua
implementação. Referido relatório deverá ser mantido permanentemente atualizado
e devidamente assinado por quem de direito junto à CONTRATANTE, de modo que o
BENEFICIÁRIO possa identificar, clara e objetivamente, seu plano específico, as
limitações decorrentes, períodos de carência, e tudo mais que seja de seu
interesse.
Parágrafo terceiro. Integra este contrato o anexo abaixo relacionado,
devidamente rubricado pelas partes, que elenca os seguintes serviços e valores:
1. Serviços Auxiliares de que dispõe o HOSPITAL;
2. Tabela de diárias e taxas hospitalares;
3. Consenso Técnico sobre itens mínimos que compõem as diárias, taxas de sala
operatória, hospital dia e atendimento ambulatorial de urgência/emergência;
4. Especificação da lista de procedimentos médicos da Associação Médica
Brasileira (AMB) e do valor do C.H. (coeficiente de honorários).
DA ABRANGÊNCIA DOS SERVIÇOS
Cláusula 2ª. A assistência hospitalar, mencionada na Cláusula Primeira,
refere-se a todos os serviços que o HOSPITAL dispõe, relativamente a pacientes
externos ou internos, nas seguintes unidades:
1. Ambulatório;
2. Hospital Dia;
3. Bloco Cirúrgico;
4. Pronto Atendimento;
5. Internação em enfermarias, apartamentos e berçários;
6. Centro de Tratamento Intensivo (C.T.I);
7. Serviços Auxiliares de que dispõe o CONTRATADO.
Parágrafo primeiro. Ficam excluídos do presente instrumento internações e
atendimentos de pacientes portadores de doenças mentais. Caso constatada, no
decorrer da internação essa ocorrência, poderá ser determinada a remoção do
paciente para estabelecimento adequado, sendo que as despesas decorrentes desta
remoção, assim como as despesas havidas até a sua remoção, correrão por conta da
CONTRATANTE.
Parágrafo segundo. Outros serviços não previstos no “caput” desta Cláusula
poderão ser incluídos de comum acordo entre as partes, ou mesmo excluídos,
mediante instrumento de aditamento ao presente, devidamente assinado pelas
partes.
DAS INTERNAÇÕES
Cláusula 3ª. As internações serão feitas de acordo com a disponibilidade de
vagas, não se responsabilizando o CONTRATADO quando suas acomodações estiverem
totalmente ocupadas, ou sua capacidade de atendimento saturada.
Parágrafo primeiro. No caso de inexistência de vagas, na acomodação autorizada,
será o paciente internado em acomodação existente, até que ocorra vaga, quando
então, será transferido, sem ônus para o CONTRATANTE.
Parágrafo segundo. É facultado ao BENEFICIÁRIO optar por instalações superiores
às contratadas, assim como pela utilização de itens complementares de conforto,
arcando então, com as despesas decorrentes diretamente o CONTRATADO.
DO ATENDIMENTO
Cláusula 4ª. A CONTRATANTE não pode em hipótese alguma, obrigar ou induzir o
CONTRATADO a descumprir normas técnicas regulamentadoras e legislações vigentes
emanadas por órgãos governamentais, fiscalizadoras ou definidores de padrões
técnicos, pertinentes às atividades na área hospitalar e de saúde, bem como o
compromisso e deveres éticos e legais para com o paciente/beneficiários, assim
como não poderá, em nenhuma hipótese, interferir na terapêutica e prescrições
adotadas pelo médico responsável, pelo atendimento e acompanhamento do
beneficiário enquanto paciente.
DAS CONDIÇÕES PARA O ATENDIMENTO
Cláusula 5ª. O atendimento aos BENEFICIÁRIOS da CONTRATANTE será concedido
pelo CONTRATADO, mediante a apresentação dos seguintes documentos:
1. Identificação do beneficiário, emitido pela CONTRATANTE, bem como o documento
de identificação próprio do usuário, expedido pelos órgãos públicos;
2. Guia de Internação expedida pela CONTRATANTE;
3. Guia de atendimento ambulatorial expedida pela CONTRATANTE, quando
necessária;
4. Termo de Responsabilidade, expedido pelo CONTRATADO, e assinado pelo
BENEFICIÁRIO ou por seu responsável, onde constará com clareza que os itens da
prestação de serviços não cobertos pela CONTRATANTE são de particular
responsabilidade do beneficiário para pagamento direto.
Parágrafo primeiro. Ressalvados os casos de urgência, os BENEFICIÁRIOS
sujeitar-se-ão à marcação prévia de exames e tratamentos.
Parágrafo segundo. O atendimento referido no caput da presente cláusula se dará
dentro do prazo de validade e nas condições especificadas no documento de
identificação fornecido pela CONTRATANTE ao beneficiário.
DAS CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E PRONTO
ATENDIMENTO
Cláusula 6ª. Nos casos de urgência, será exigida a identificação do
BENEFICIÁRIO, o qual deverá providenciar a guia de autorização, no prazo máximo
de (xxx) horas úteis, subseqüentes ao atendimento.
Parágrafo primeiro. Na impossibilidade de atendimento às exigências consignadas
no “caput” desta Cláusula, o CONTRATADO fica desobrigado a atendê-lo, nas
condições pactuadas no presente contrato, passando a considerá-lo como paciente
particular, sujeito às normas e tabelas específicas, arcando o paciente com
todas as despesas de seu atendimento ou internação, retroativo á data do início
da prestação dos serviços.
Parágrafo segundo. A CONTRATANTE fica obrigada a explicar, por escrito, ao
CONTRATADO as eventuais razões da negação de cobertura ao BENEFICIÁRIO.
Parágrafo terceiro. Nos casos de emergência, não poderá o CONTRATADO exigir do
BENEFICIÁRIO a obtenção de senha, ou de qualquer outro documento que vise uma
autorização por parte do CONTRATANTE para a realização dos procedimentos
inerentes a este tipo de atendimento.
DAS PROVIDÊNCIAS DO HOSPITAL QUANTO AO ATENDIMENTO
Cláusula 7ª. As internações nas alas médicas e as transferências para outro
hospital, dos BENEFICIÁRIOS encaminhados pela CONTRATANTE, serão de exclusivo
critério e responsabilidade do profissional que assiste ao paciente e/ou do
Diretor Responsável Técnico do hospital.
Parágrafo primeiro. Em qualquer hipótese, sempre prevalecerão os critérios do
CONTRATADO e dos médicos que assistirem aos BENEFICIÁRIOS, no que tange à
escolha dos materiais, medicamentos, procedimentos, rotinas ou prazo de
internações, não podendo a CONTRATANTE negar-se ao pagamento da fatura
correspondente, sendo as despesas, nestes casos, totalmente assumidas pela
CONTRATANTE.
Parágrafo segundo. A critério do médico assistente e da Diretoria Técnica, o
paciente poderá ser removido para exames complementares e transferência de
hospital, em unidade móvel compatível com seu estado clínico. As despesas com a
remoção são de responsabilidade direta da CONTRATANTE.
Parágrafo terceiro. O atraso e/ou eventual imperfeição no cumprimento de normas
administrativas determinadas pela CONTRATANTE, referentes a solicitação de
autorização prévia de exames e tratamentos e/ou liberação de senhas para
internações eletivas e procedimentos especiais, não será jamais motivo ou
justificativa para o não pagamento das faturas nos prazos estabelecidos.
Parágrafo quarto. A CONTRATANTE não se exime de arcar com as despesas dos
atendimentos até então realizados, bem como da transferência do paciente para
outra instituição de saúde ou para seu domicílio quando for julgado necessário
pelo CONTRATADO.
DAS BASES DE REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS
Cláusula 8ª. Pelos serviços de assistência hospitalar, ambulatorial e de
saúde (este último na específica ocorrência da hipótese prevista no parágrafo
primeiro da Cláusula Primeira), prestados aos BENEFICIÁRIOS da CONTRATANTE, esta
obriga-se ao pagamento do CONTRATADO conforme os seguintes critérios:
1. Diárias e Taxas: Tabela de Diárias e Taxas Hospitalares;
2. Medicamentos: Preços constantes no BRASÍNDICE (coluna Preço Máximo ao
Consumidor), atualizado mensalmente, ficando justo e contratado que os
medicamentos não constantes do mesmo, serão cobrados de acordo com o preço da
nota fiscal do fornecedor, emitida em data igual ou anterior ao atendimento,
acrescido de (xxx)%.
3. Materiais: Os materiais de qualquer natureza utilizados no atendimento aos
pacientes, inclusive as órteses, próteses e materiais especiais, serão cobrados
na forma estabelecida no ítem “b” desta cláusula.
4. Exames Complementares: Lista atualizada de Procedimentos Médicos da
Associação Médica Brasileira (AMB), estipulando as partes que o C.H.
(coeficiente de honorários) será por elas definido.
5. Honorários Médicos e afins: Na hipótese dos profissionais de saúde manterem
vínculo empregatício com o CONTRATADO, conforme delineado no parágrafo primeiro
da cláusula 1ª, os respectivos honorários constituirão uma das bases para a
composição da remuneração devida ao nosocômio, levando-se em conta, para tanto,
a lista atualizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira (AMB),
estipulando as partes que o C.H. (coeficiente de honorários) será por elas
definido.
DAS ESPECIFICAÇÕES E ITENS QUE INTEGRAM AS DIÁRIAS E TAXA
DE SALA OPERATÓRIA
Cláusula 9ª. No Anexo deste contrato estão definidos os componentes
(medicamentos, materiais, etc.) que podem ser utilizados na prestação dos
serviços hospitalares disponibilizados pelo CONTRATADO aos BENEFICIÁRIOS da
CONTRATANTE e que serão embutidos nos valores das Diárias em Apartamentos,
Hospital – Dia, Enfermaria, com ou sem isolamento, Unidade de Terapia Intensiva
(adulto e pediátrico), UTI Neonatal, Berçário para recém nascido normal, Unidade
de Berçário Intermediário/alto risco e Taxa de Sala Operatória (Centro
Cirúrgico).
Parágrafo único. Pelo uso de outros equipamentos não especificados no Anexo, e,
portanto não integrantes das Diárias e Taxas Hospitalares, o CONTRATADO cobrará
da CONTRATANTE, a título de Taxa de Equipamentos/Aparelhos Especiais, em
conformidade com o estabelecido no item “1” da cláusula oitava deste contrato.
Em decorrência de avanço tecnológico ou de obsolescência, a relação de
equipamentos/aparelhos será alterada mediante adição ou retirada, na medida de
sua necessidade atestada pelo Diretor Técnico do CONTRATADO.
DAS DIÁRIAS COM ISOLAMENTO
Cláusula 10ª. Quando houver necessidade de isolamento do paciente, por ordem
médica ou do Serviço de Controle Infecção Hospitalar, o valor da diária
corresponderá ao da diária da acomodação utilizada pelo mesmo, constante na
Tabela de Diárias e Taxas Hospitalares (anexo), acrescida de (xxx)%.
DA CONTAGEM DAS DIÁRIAS
Cláusula 11ª. As diárias serão contadas a partir do dia da internação e
vencem em (xxx) horas. Transcorrido este período, considera-se nova diária. As
Diárias são indivisíveis, não podendo haver cobrança fracionada.
Parágrafo único. Em caso de óbito, será cobrada a diária do dia do óbito.
DA TAXA DE SALA OPERATÓRIA (DE CIRURGIA)
Cláusula 12ª. Não estão incluídos na utilização da sala operatória, os
materiais e roupas descartáveis, materiais de consumo (descartáveis ou não),
gases anestésicos e oxigênio, medicamentos, equipamentos ou aparelhos, que não
estiverem especificados no Anexo, bem como serviços auxiliares de diagnóstico e
tratamento, que serão cobrados de acordo com as tabelas, listas ou informes
referidos na cláusula oitava.
DOS EXAMES COMPLEMENTARES
Cláusula 13ª. Os exames complementares e procedimentos terapêuticos
disponíveis aos BENEFICIÁRIOS poderão ser realizados por serviços de apoio
diagnóstico e de tratamento próprios ou terceirizados pelo CONTRATADO, a
critério do mesmo.
Parágrafo primeiro. Os valores para exames e procedimentos complementares, não
contemplados na Lista vigente de Procedimentos Médicos da Associação Médica
Brasileira (AMB) e do Colégio Brasileiro de Radiologia, serão fixados de comum
acordo entre as partes, através de documento específico por elas assinado.
Parágrafo segundo. Os materiais, inclusive os destinados à documentação, gases
medicinais, e medicamentos necessários à execução dos procedimentos e exames
complementares, serão cobrados à parte, na forma dos itens “2”, “3” e “4”, da
cláusula oitava deste instrumento.
DAS CONTAS HOSPITALARES – DO FATURAMENTO
Cláusula 14ª. As faturas dos serviços hospitalares prestados pelo CONTRATADO
aos BENEFICIÁRIOS deverão ser apresentadas a qualquer tempo mediante solicitação
da CONTRATANTE com discriminação das diárias, taxas, serviços, produtos
farmacêuticos, materiais, órteses e próteses, exames, honorários dos
profissionais da saúde (no caso do parágrafo primeiro da cláusula primeira) e
procedimentos realizados.
Parágrafo primeiro. O CONTRATADO manterá as contas hospitalares disponíveis para
auditagem técnica (médica) e administrativa da CONTRATANTE, conforme aludido na
Cláusula Décima Oitava, as quais deverão ser revistas antes da emissão da Nota
Fiscal/Fatura, em local designado pelo CONTRATADO, sendo vedada a retirada de
prontuários médicos e/ou peças/cópias dos mesmos, das dependências do nosocômio,
conforme o determinado em resoluções emanadas do Conselho Federal de Medicina.
Parágrafo segundo. As partes comprometem-se, assim que estiverem aptas, a
elaborar a apresentação das contas hospitalares através de meio magnético.
DO PAGAMENTO
Cláusula 15ª. A CONTRATANTE obriga-se a efetuar o pagamento das faturas
apresentadas no prazo máximo de (xxx) dias úteis, a se iniciar da entrega das
mesmas pelo CONTRATADO. O pagamento se dará por boleto bancário ou depósito em
conta corrente especificada pelo CONTRATADO, segundo sua própria conveniência,
sendo-lhe também facultada a opção de negociação mercantil do crédito através de
desconto de duplicata ou operação de factoring.
Parágrafo primeiro. Caso a CONTRATANTE não efetue o pagamento no prazo
estipulado no “caput” desta, o valor a ser pago deverá ser acrescido de multa de
(xxx)%, mais juros de mora de (xxx)% ao mês, além da correção monetária baseada
no (xxx), ou outro índice equivalente que venha substituí-lo.
Parágrafo segundo. O não pagamento dentro do prazo citado, independente da
aplicação das penalidades previstas neste instrumento, poderá implicar tanto na
suspensão imediata do presente contrato, até a regularização da pendência,
quanto na tomada das medidas judiciais cabíveis.
Parágrafo terceiro. Fica estabelecido que as eventuais dúvidas levantadas pela
CONTRATANTE oriundas do faturamento, as quais deverão ser formuladas através de
um relatório de glosas, que não possam ser esclarecidas até o prazo concedido
para pagamento da fatura, não prejudicarão ou interferirão na liquidação
integral da mesma em seu vencimento, e nem excluirão as penalidades por eventual
atraso.
Parágrafo quarto. No caso da dúvida levantada vir a ser considerada adequada e
pertinente por ambas as partes, o CONTRATADO obriga-se a devolver o numerário
correspondente, dentro dos mesmos moldes definidos no parágrafo primeiro desta
cláusula, a ser amortizado na primeira fatura enviada à CONTRATANTE.
Parágrafo quinto. O rompimento contratual e/ou a inadimplência do BENEFICIÁRIO
junto à CONTRATANTE, incluindo-se nesta hipótese o eventual descredenciamento de
empresas vinculadas ao Convênio, desde que não comunicado por escrito ao
CONTRATADO, com antecedência mínima de 72 (setenta e duas) horas, não eximirá,
em nenhuma hipótese, a responsabilidade da CONTRATANTE pela quitação integral da
fatura emitida pelo CONTRATADO, referente aos serviços prestados nestes casos.
Parágrafo sexto. Os materiais, medicamentos, diárias e taxas, ou seja, todos os
insumos da prestação dos serviços ora pactuados não cobertos pela CONTRATANTE,
deverão ter sua não cobertura comunicada por escrito, expressamente, sob pena de
se tornarem de pagamento obrigatório.
DA ATUALIZAÇÃO DAS BASES CONTRATADAS
Cláusula 16ª. Respeitadas as condições de atualização já aludidas na cláusula
oitava deste instrumento, as tabelas de preços ali especificadas deverão ser
reajustadas anualmente, de comum acordo entre as partes, com base no índice
(xxx) ou outro índice que venha a substituí-lo, que reflita a recomposição do
poder de compra da moeda, adequando e mantendo o equilíbrio contratual.
Parágrafo único. Em face das permanentes alterações das condições da prestação
de serviços, advindas de mudanças tecnológicas e de fatores de ordem econômica e
financeira, entre outros, esse contrato será monitorado sistematicamente em
todas as suas cláusulas, podendo sofrer revisões em suas bases,
independentemente do reajuste anual previsto no “caput” desta cláusula, no todo
ou em parte, a qualquer momento, sempre de comum acordo entre as partes, tudo
com a finalidade de que seja preservado o equilíbrio econômico-financeiro do
contrato e, por conseguinte, a própria continuidade da prestação dos serviços.
DA IMPOSSIBILIDADE DE DESCREDENCIAMENTO UNILATERAL
Cláusula 17ª. É assegurado, pelo interesse do consumidor e visando
estabelecer o equilíbrio de forças entre os ora CONTRATANTES, que o presente
contrato somente poderá ser rescindido por comum acordo ou nos casos de justa
causa, amparada tal justa causa em fraude, simulação, dolo, imperícia,
negligência, inadimplência e qualquer outro fator que enseje a quebra da
relação.
DA FISCALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS
Cláusula 18ª. É assegurado à CONTRATANTE o direito a auditar a prestação dos
serviços ora contratados, ressalvada a observância dos princípios do código de
Ética Médica, urbanidade, e o respeito às resoluções emanadas dos Conselhos
Federal e Regional de Medicina e da Legislação em vigor. A contratante deverá
comunicar, por escrito, qual será a empresa ou profissional responsável por esta
função, cabendo ao CONTRATADO expressar sua anuência, sendo que no caso da
auditagem técnica, a mesma só poderá ser exercida por um profissional médico,
nas dependências do nosocômio.
DA DIVULGAÇÃO DO CREDENCIAMENTO
Cláusula 19ª. Obriga-se a CONTRATANTE a dar ciência aos seus BENEFICIÁRIOS,
do teor deste contrato, para que os mesmos tenham pleno conhecimento de seus
direitos e obrigações, restando autorizado à CONTRATANTE a divulgação, em meio
que lhe seja próprio, a seus beneficiários, do presente credenciamento.
DAS ALTERAÇÕES CONTRATUAIS
Cláusula 20ª. Qualquer alteração no presente instrumento deverá
obrigatoriamente ser submetido ao(s) representante(s) legal(is) do CONTRATADO e
da CONTRATANTE, através de aditivos contratuais devidamente formalizados, não
prevalecendo aquelas modificações que porventura estejam assinadas por pessoas
que não detenham poderes de representação das partes.
Parágrafo único. Fica assegurado aos pacientes internados a continuidade do
tratamento até a data de sua alta, nas condições do presente instrumento.
DA RESCISÃO SUMÁRIA
Cláusula 21ª. A falta de pagamento dos valores da prestação de serviço, tendo
em vista a importância capital da assistência à saúde e sua impossível
descontinuação, importará em rescisão do presente contrato, se, após devidamente
notificada, a parte inadimplente deixar de cumprir com sua obrigação.
DA TOLERÂNCIA
Cláusula 22ª. Eventual ato de tolerância ou concessão feita por uma parte à
outra, jamais poderia ser considerada como renúncia a qualquer direito previsto
no contrato.
DA VIGÊNCIA
Cláusula 23ª. O presente contrato inicia sua vigência no ato de sua
assinatura, e vigerá pelo período de (xxx) anos, findos os quais, não se
manifestando nenhuma das partes pelo seu término, será prorrogado por prazo
indeterminado.
DO FORO
Cláusula 24ª. As partes elegem o foro da comarca de (xxx) como única
competente para dirimir controvérsias oriundas do presente contrato, com
renúncia a qualquer outro, por mais especial que seja, que as partes tenham ou
venham a ter.
E, por estarem assim justas e contratadas, assinam o presente contrato, em duas
vias de igual teor, para um só efeito, as quais, lidas e achadas conforme, vão
também assinadas por duas testemunhas abaixo, a tudo presentes.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do Representante legal do Empregador)
(Nome e assinatura do Empregado)
(Nome, RG e assinatura da Testemunha 1)
(Nome, RG e assinatura da Testemunha 2)
Anexo
Departamento Médico - Proposta de tabelas de preços para Hospitais e Grandes
Clínicas
1- Diárias
Enfermaria R$
Quarto R$
Apartamento R$
Berçário R$
UTI R$
2 – Taxas de salas
Maior porte
Grande porte
Médio porte
Pequeno porte
Ambulatório
3 – Materiais
Materiais – preço de aquisição + (xxx)%
Medicamento – tabela
4 – Exames
Laboratório – tabela + (xxx)%
Radiologia – tabela + Filme
Ultra-sonografia e exames que não constam da tabela (xxx) valor a combinar
5 – Hemoterapia e Gasoterapia
Tabela + (xxx)%
6 – Fisioterapia
Tabela
7 – Consultas
Clínicas................................................R$ (xxx)
Berçário................................................R$ (xxx)
Especializados......................................R$ (xxx)
8 – Atos médicos
Quarto ou apartamento – tabela + (xxx)%
Enfermaria - tabela + (xxx)%
UTI - tabela + (xxx)%