TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TESTE DE ESFORÇO FÍSICO
IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES
AVALIADO: (Nome do Avaliado), (Nacionalidade), (Estado Civil),
(Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx), C.P.F. nº (xxx), CTPS nº (xxx),
Série (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep
(xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx).
AVALIADORA: (Nome da empresa Avaliadora), com sede em (xxx), na Rua
(xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), no Estado (xxx), inscrita no C.N.P.J.
sob o nº (xxx), e no Cadastro Estadual sob o nº (xxx), neste ato representada
por (xxx) (Nome do responsável pela realização do teste de esforço físico),
(Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx),
C.P.F. nº (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx),
Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx);
As partes acima identificadas têm, entre si, justo e acertado o presente Termo
de Consentimento para Teste de Esforço Físico, que se regerá pelas cláusulas
seguintes e pelas condições descritas no presente.
DO OBJETO DO CONTRATO
Cláusula 1ª. O presente contrato tem como objeto a realização por parte da
empresa AVALIADORA de teste de esforço físico para analisar as reações
fisiológicas do AVALIADO.
Parágrafo primeiro. Este teste será feito através de avaliação ergométrica em
esteira rolante ou cicloergometro com intensidade progressiva. A carga inicial
de trabalho depende do nível de condicionamento físico e estado de saúde do
AVALIADO.
Parágrafo segundo. O teste poderá ser interrompido a qualquer momento, por
qualquer das partes, devido a alterações fisiológicas, a fadiga pela atividade
física, e a desconforto do AVALIADO.
DOS RISCOS E DESCONFORTOS
Cláusula 2ª. A AVALIADORA se compromete em minimizar riscos e desconfortos
que possam ocorrer em conseqüência do esforço físico através da análise dos
dados relacionados ao estado de saúde, nível de condicionamento físico e pela
monitoração de sinais e sintomas durante a execução da avaliação do AVALIADO.
Porém, caso ocorram situações de cansaço, falta de ar, tonturas, desmaios, dor
no peito e nas pernas, alteração da pressão arterial, e no ritmo cardíaco bem
como, em raras circunstâncias, complicações mais sérias, a AVALIADORA terá a
disposição do AVALIADO procedimentos emergenciais e pessoal treinado em lidar
com ocorrências anormais que possam se apresentar.
DAS OBRIGAÇÕES DO AVALIADO
Cláusula 3ª. O AVALIADO deve fornecer as informações da forma mais clara,
completa e correspondente com a realidade sobre a sua saúde e seu nível de
condicionamento físico. Além disso, deverá mencionar quaisquer experiências
anteriores de alterações fisiológicas ou de cansaço durante a execução de
esforços físicos. Esta medida é de fundamental importância para a segurança e
para a obtenção dos valores necessários à avaliação do teste de esforço físico.
Sempre que solicitada uma informação pelo representante da AVALIADORA ao
AVALIADO, durante a execução da avaliação, este deverá responder com precisão e
veracidade.
DAS OBRIGAÇÕES DA AVALIADORA
Cláusula 4ª. A empresa AVALIADORA será responsável pela interpretação dos
dados coletados durante a execução da avaliação, buscando obter parâmetros
fisiológicos de diagnósticos clínicos e funcionais, bem como a obtenção de
índices para a adequação da intensidade da atividade física aos níveis de
aptidão física do AVALIADO.
Cláusula 5ª. Os profissionais avaliadores deverão esclarecer dúvidas do AVALIADO
sobre os procedimentos utilizados no teste e sobre os dados obtidos.
DO CONSENTIMENTO DO AVALIADO
Cláusula 6ª. O AVALIADO adere voluntariamente às condições para a realização
do teste de esforço físico, assumindo que compreendeu os procedimentos a serem
executados, bem como os riscos e desconfortos resultantes do mesmo. O AVALIADO a
partir da assinatura deste instrumento dá consentimento para que a empresa
AVALIADORA proceda com a realização do teste de esforço físico.
DO FORO
Cláusula 7ª. Para dirimir quaisquer controvérsias oriundas do CONTRATO, as
partes elegem o foro da comarca de (xxx);
Por estarem assim justos e contratados, firmam o presente instrumento, em duas
vias de igual teor, juntamente com 2 (duas) testemunhas.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do Avaliado)
(Nome e assinatura do Representante Legal da Empresa Avaliadora)
(Nome, RG e assinatura da Testemunha 1)
(Nome, RG e assinatura da Testemunha 2)