Declaração de dependência para fins de imposto de
renda.
DECLARAÇÃO DE DEPENDÊNCIA
Eu, (...................), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão),
Carteira de Identidade nº (.................), C.P.F. nº (....................),
Carteira de Trabalho nº (..........), série nº (.....), residente e domiciliado
na Rua (............................), nº (....), bairro (.........), Cep
(...............), Cidade (...............), no Estado (....), empregado da
Empresa (...............), com sede em (............), na Rua
(.........................), nº (....), bairro (..........), Cep
(...............), no Estado (...), inscrita no C.N.P.J. sob o nº (.........), e
no Cadastro Estadual sob o nº (......), declaro, para fins de retenção do
Imposto de Renda na Fonte, nos termos do artigo 642 do Regulamento do Imposto de
Renda (Decreto 3.000/1999), que mantenho sob minha exclusiva dependência (NOME
DO DEPENDENTE), (VÍNCULO DE DEPENDÊNCIA), portador do CPF nº (................)
e do RG nº (..................), nascido em (.../.../....), residente e
domiciliado na Rua (.................................), nº (...), bairro
(...........), Cep (.................), Cidade (...............), no Estado
(....).
Estando ciente da obrigação, a mim atribuída, de informar ao Empregador qualquer
alteração ou baixa do vínculo acima referido, no prazo máximo de (....) horas de
sua ocorrência.
Por ser verdade, assino a presente.
(Local, data e ano)
(Nome e assinatura do empregado)