Termo de responsabilidade por parte de empregado e
ficha de salário-família.
MODELO DE FICHA DE SALÁRIO FAMÍLIA
Empresa ..... Matrícula no INSS .......
Endereço ..........
Empregado ......... Número do INSS ........
Data de admissão na empresa ......./......./....... Data da dispensa
......./......./.......
Filhos menores de 14 anos - (Dados a serem retirados das Certidões de
Nascimento)
N.º de Ordem:........
Nome do Filho: ....... Data de Nascimento: .........
Local de Nascimento: ............ Cartório: ....... N.º Registro:
..................
N.º Livro: ............ N.º Folha: ............... Data da entrega da Certidão:
..................
Baixa: ............. Visto da Fiscalização INSS: ....................
Valor de um salário-família em ........ de ................ de 20..... R$
......................
Alterado em ..... de ...... de 20... ; Alterado em.... de ...... de 20... ;
Alterado em ..... de ...... de 20... ; Alterado em .... de ...... de 20... ;
Alterado em ..... de ...... de 20.... ; Alterado em .... de ...... de 20... ;
Valor Total dos Salários a pagar: A partir de ....... de ....... de 20... R$
.......... ;
A partir de .... de ...... de 20... R$ ...... ; A partir de ... de ...... de
20... R$ ........ ;
A partir de .... de ...... de 20... R$ ...... ; A partir de ... de ...... de
20... R$ ........ ;
A partir de .... de ...... de 20... R$ ...... ; A partir de ... de ...... de
20... R$ ........ ;
Recebi os documentos acima/Data da Rescisão: ..... de ....... de 20.... ;
TERMO DE RESPONSABILIDADE
(CONCESSÃO DE SALÁRIO-FAMÍLIA - PORTARIA N.º MPAS-3.040/82)
Empresa: ...... Matrícula: .......
Nome do Segurado: .............
CTPS ou doc. Identidade: ....
BENEFICIÁRIOS:
Nome dos Filhos em ordem de data de nascimento / Data do Nascimento
.........
.........
.........
Pelo presente Termo de Responsabilidade declaro estar ciente de que deverei
comunicar de imediato a ocorrência dos seguintes fatos ou situações que
determinem a perda do direito ao salário-família: ÓBITO DE FILHO; CESSAÇÃO DA
INVALIDEZ DE FILHO INVÁLIDO; SENTENÇA JUDICIAL QUE DETERMINE O PAGAMENTO A
OUTREM (casos de separação ou divórcio, abandono de filho ou perda do pátrio
poder). Estou ciente, ainda, de que a falta de cumprimento do compromisso ora
assumido, além de obrigar à devolução das importâncias recebidas indevidamente,
sujeitar-me-á às penalidades previstas no art.171 do Código Penal e à rescisão
do contrato de trabalho, por justa causa, nos termos do art.482 da CLT.
E, por estarem firmados
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
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EMPREGADO