Carta solicitando a utilização de ambulância, ante
contrato relativo a plano de saúde.
CARTA DE SOLICITAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
(Nome do Plano)
Endereço e Cidade da Empresa
CGC: .........
IE: .............
Contrato Padrão de Prestação de Serviços
Solicitação de Uso de Ambulância
O solicitante qualificado abaixo, solicita o transporte por ambulância, pelo
qual assume toda a responsabilidade civil, afirmando que esta remoção não
representa risco de qualquer natureza ao paciente, sendo ainda consentida pelo
mesmo, não havendo impedimento de ordem médica para que a remoção seja
efetuada.O solicitante também declara ter conhecimento da tabela de preços e da
forma de pagamento praticado pelo (Nome do Plano) para tal utilização.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
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SOLICITANTE E CIRG.