Autorização para fins de débito de tributos em conta
bancária.
AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA DE PRESTAÇÕES DE PARCELAMENTO
I - Dados do Contribuinte
01 - Nome/Nome empresarial:
02 - CPF/CNPJ: 03 - TELEFONE:
04 - Nome do responsável pela empresa:
II - Dados do processo a serem preenchidos pela UA/Receita Federal
05 - Nº do processo:
06 - Quantidade de prestações para débito em conta:
07 - Vencimento da 1ª prestação a ser debitada:
III - Identificação Bancária
08 - Comp.:
09 - Cód. Banco:
10 - Cód. Agência:
11 - Nº da conta:
12 - Nome do Bancoa:
13 - Nome da Agência:
14 - Endereço do Banco:
15 - Telefone:
16 - CEP:
IV - Autorização
Autorizo o Banco acima a debitar na conta corrente indicada, nos respectivos
vencimentos, o valor de cada prestação do parcelamento concedido pela Secretaria
da Receita Federal, referente ao processo acima identificado.
Data:
Assinatura do Contribuinte ou Responsável pela empresa (autorizado a movimentar
a conta bancária).
V - Abono Bancário:
( ) Não abonado Motivo (Complementar no verso, se necessário)
( ) Abonado
Certifico que os dados inseridos nos campos I, III e IV estão corretos.
Assinatura e carimbo do responsável pela informação.
Data:
VI - Considerações Gerais
1 - A presente autorização é válida até que ocorra a liquidação da última
prestação do processo.
2 - O débito em conta será efetuado na data de vencimento de cada prestação, ou
seja, no último dia útil de cada mês.
3 - Os dados do campo III devem ser transcritos da identificação constante da
parte superior da folha do talão de cheques da conta indicada.