Declaração de estado de pobreza para fins judiciais
Fulano de tal, nacionalidade, estado civil, profissão, inscrito no CPF sob o nº
XXXXX e RG sob o nº XXXXX, residente e domiciliado na Rua XXX, n. XX, bairro:
XXX - cidade/UF – CEP.: XXXX, desejando obter os benefícios da “Justiça
Gratuita”, declara, sob as penas da lei, que não possui recursos suficientes
para custear qualquer demanda, sem prejuízo do sustento próprio e da família,
pelo que, nos termos da Lei nº 1.060 de 05 de fevereiro de 1950, faz jus aos
benefícios da gratuidade da Justiça.
Local, data.
_______Assinatura do declarante ______
Nome do declarante