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Ilmo Sr. Dr. Delegado de Polícia Titular do __ Distrito Policial
_____(nome completo)_____, brasileiro(a), __(estado civil)__,
__(profissão)__, residente e domiciliado na Rua ______________,
nº__, nesta cidade,vem à presença de V.Sa. para expor e requerer o
quanto segue:
(exposição dos fatos que, eventualmente, possam caracterizar um crime e
que, por isso, seja necessária a realização de investigação)
Diante do exposto, para desestimular práticas nocivas à sociedade, bem
como evitar impunidades, requer a V.As. a instauração de Inquérito
Policial, para apurar os fatos narrados, contra o Sr. __(nome
completo)__, residente na Rua ____________, nº ______, bairro
__________, área pertencente a esse Distrito.
Espera deferimento.
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Data e assinatura
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