Defenda-se - Segurado: Guia de Orientação e Defesa: Seguro de pessoas 

Os seguros de pessoas podem ser contratados de forma individual ou coletiva. Nos seguros coletivos, os segurados aderem a uma apólice contratada pelo estipulante.

Quem pode ser estipulante de uma apólice coletiva de seguros de pessoas? Qualquer pessoa física ou jurídica pode ser estipulante, exceto:

1.  corretoras de seguros, seus sócios, dirigentes, administradores, empregados, prepostos ou representantes;

2.  corretores; e

3.  sociedades seguradoras, seus dirigentes, administradores, empregados, prepostos ou representantes.

Quais as coberturas que podem ser oferecidas nos seguros de pessoas?

Os planos de seguros podem oferecer, juntos ou separadamente, os seguintes tipos de coberturas:

1.  Morte natural;

2.  Morte acidental;

3.  Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente: pagamento de indenização em caso de perda, redução ou impotência funcional definitiva, total ou parcial, de membro ou órgão decorrente de acidente pessoal. Deverá ser observada atentamente a tabela para o cálculo da indenização prevista no plano de seguro;

4.  Invalidez Labor ativa Permanente Total por Doença: pagamento de indenização em caso de invalidez para a qual não se pode esperar recuperação ou reabilitação, com os recursos terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, para a atividade labor ativa principal do segurado;

5.  Invalidez Funcional Permanente Total por Doença: pagamento de indenização em

caso de invalidez conseqüente de doença que cause a perda da existência independente do segurado, na forma estabelecida no plano de seguro;

6.  Diárias por Incapacidade: pagamento de diárias em caso de impossibilidade contínua e ininterrupta do segurado exercer a sua profissão ou ocupação, durante o período em que se encontrar sob tratamento médico;

7.  Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas em caso de acidente pessoal: garante o reembolso, limitado ao capital segurado, de despesas médicas, hospitalares e odontológicas efetuadas pelo segurado para seu tratamento, sob orientação médica, iniciado nos 30 (trinta) primeiros dias contados da data do acidente pessoal coberto;

8.  Diária por Internação Hospitalar: pagamento de indenização proporcional ao período de internação do segurado, observados o período de franquia e o limite contratual máximo por evento fixado no plano de seguro;

9.  Doenças Graves: pagamento de indenização em decorrência de diagnóstico de doenças devidamente especificadas e caracterizadas no plano de seguro;

10. Perda de Renda: pagamento de indenização em caso de perda de emprego. Deverão ser observados os critérios estabelecidos no plano de seguro, como tempo mínimo de carteira profissional assinada, tempo mínimo no último emprego, motivos de demissão, entre outros;

11. Auxílio Funeral: reembolso das despesas com o funeral até o limite do capital segurado. Ainda que a seguradora ofereça a alternativa de prestação de serviços, é garantida a livre escolha dos prestadores de serviço pelos beneficiários, com o respectivo reembolso das despesas efetuadas;

12. Cobertura para segurados dependentes (cônjuges, companheiros, filhos);

13. Sobrevivência: pagamento de indenização, sob a forma de pagamento único ou de renda, caso o segurado sobreviva ao período estipulado no plano de seguro; 14. Outras coberturas relacionadas a seguros de pessoas.

O que é seguro viagem?

O seguro viagem tem por objetivo garantir aos segurados, durante período de viagem previamente determinado, o pagamento de indenização quando da ocorrência de riscos previstos e cobertos, nos termos das condições gerais e especiais contratadas. Este seguro deve oferecer, no mínimo, as coberturas básicas de morte acidental e/ou invalidez permanente, total ou parcial por acidente, podendo ser oferecidas outras coberturas, desde que as mesmas estejam relacionadas com viagem, como, por exemplo, cobertura por perda ou roubo de bagagem.

O que é seguro educacional?

O seguro educacional visa auxiliar o custeio das despesas com educação do beneficiário, em razão da ocorrência dos eventos cobertos. Considerando que existe a possibilidade de diferenciação nos critérios de atualização das mensalidades escolares e do capital segurado, deverá ser observado que o capital segurado pode não ser suficiente para quitar integralmente as mensalidades. Não se incluem na modalidade educacional os seguros de acidentes pessoais que visem, exclusivamente, a cobertura de acidentes dos educandos durante a permanência no estabelecimento de ensino ou em seu trajeto.

O que é seguro prestamista?

O seguro prestamista é aquele no qual os segurados convencionam pagar prestações ao estipulante para amortizar dívida contraída ou para atender a compromisso assumido.O primeiro beneficiário é o próprio estipulante, pelo valor do saldo da dívida ou do compromisso. A diferença que ultrapassar o saldo será paga ao segundo beneficiário, indicado pelo segurado. O seguro prestamista, geralmente, apresenta as coberturas de morte, invalidez e desemprego.

Qual o prazo de vigência dos seguros de pessoas?

A apólice de seguro e o certificado individual deverão especificar o início e o fim de vigência do seguro.

A apólice poderá ser renovada automaticamente uma única vez, pelo mesmo prazo contratado anteriormente. As renovações posteriores deverão ser feitas, obrigatoriamente, de forma expressa.

Nos seguros coletivos, a renovação que não implicar em alteração da apólice com ônus ou deveres adicionais para os segurados, ou a redução de seus direitos, poderá ser feita pelo estipulante.

A seguradora é obrigada a renovar o meu seguro?

Não. A seguradora, assim como os segurados, não está obrigada a renovar apólices após o final de vigência, devendo comunicar sua decisão de não renovação com a antecedência prevista nas normas.

As apólices de seguros de pessoas podem ser alteradas durante a sua vigência?

Sim. Entretanto, qualquer alteração nas condições contratuais em vigor deverá ser realizada por aditivo à apólice, com a concordância expressa e escrita do segurado ou de seu representante, ratificada pelo correspondente endosso. Com relação aos seguros coletivos, qualquer modificação da apólice que implique em ônus, dever ou redução de direitos para os segurados, dependerá da anuência expressa de segurados que representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.

Todo plano de seguros de pessoas permite resgate?

Não. O resgate consiste na restituição do montante acumulado na provisão constituída, devendo ser observado o regime financeiro (repartição / capitalização) adotado na estruturação do plano de seguro.

A maioria dos planos de seguros de pessoas com coberturas de risco (morte, invalidez, doenças graves, etc) é estruturada em regime financeiro de repartição, no qual todos os prêmios pagos pelos segurados de um mesmo plano, em determinado período, destinam- se ao custeio das despesas de administração e das indenizações a serem pagas no próprio período. Dessa forma, as coberturas estruturadas no regime financeiro de repartição não dão direito a resgate ou devolução de quaisquer prêmios pagos, e os segurados ou beneficiários só terão direito a alguma indenização em caso de sinistro. Nos seguros de pessoas com coberturas de risco, estruturados no regime financeiro de capitalização, haverá a constituição da provisão matemática de benefícios a conceder com base nos prêmios pagos mensalmente, capitalizados atualmente, após o desconto das importâncias relativas às despesas de corretagem, colocação e administração do plano, e à parcela do prêmio destinada à cobertura de risco que o segurado está exposto. Dessa forma, estes seguros podem prever nas suas condições gerais o direito ao resgate. Entretanto, deve ficar claro para os segurados que o resgate, nestes casos, corresponderá a um valor calculado atualmente que não representará o somatório dos prêmios pagos.

Somente os prêmios destinados à cobertura por sobrevivência dão direito, obrigatoriamente, a resgate.

O segurado pode contratar simultaneamente mais de um seguro de pessoas?

Sim. Não há limite para o valor da indenização, podendo o segurado contratar quantos seguros quiser. Cada seguradora efetivará a indenização de acordo com o valor do capital segurado constante de cada contrato.

Entretanto, é facultado à sociedade seguradora solicitar, quando da assinatura da proposta ou da solicitação de aumento do valor do capital segurado, para efeito de subscrição, informação ao proponente ou ao segurado quanto à contratação de outros seguros de pessoas com coberturas concomitantes.

Os menores de 14 anos podem fazer seguro de vida?

Para os menores de 14 (catorze) anos é permitido, exclusivamente, o oferecimento e a contratação de coberturas por sobrevivência ou coberturas de riscos relacionadas ao reembolso de despesas como, por exemplo, as despesas com funeral ou despesas médicas, hospitalares e odontológicas decorrentes de acidente pessoal.

Não havendo nomeação de beneficiário na apólice de seguro, qual o procedimento a ser seguido à época do pagamento da indenização?

Na falta de indicação da pessoa ou beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, a metade do capital segurado será paga ao cônjuge não separado judicialmente, e o restante aos herdeiros do segurado, obedecida a ordem da vocação hereditária. Na falta desses, serão beneficiários os que provarem que a morte do segurado os privou dos meios necessários à subsistência. Importante mencionar que se o segurado não renunciar a faculdade, ou se o seguro não tiver como causa declarada a garantia de alguma obrigação, é lícita a substituição do beneficiário, por ato entre vivos ou de última vontade. A seguradora, que não for cientificada oportunamente da substituição, desobrigar-se-á pagando o capital segurado ao antigo beneficiário.

Existe algum tipo de atualização do capital segurado e do prêmio (contribuição) ao longo da vigência do seguro?

Sim. Os seguros de pessoas com vigência superior a um ano deverão conter cláusula de atualização anual de valores (prêmio e capital segurado), com base em índice geral de preços estabelecido nas condições gerais. Dessa forma, anualmente, os valores dos prêmios e dos capitais segurados devem ser atualizados pela variação do índice pactuado. Para as coberturas de risco custeadas mediante pagamento único ou anual do prêmio, o capital segurado (benefício) deverá ser atualizado, com base no índice de preços pactuado, até a data do evento gerador.

Alternativamente ao critério de atualização de valores por índice de preços, nos planos coletivos estruturados no regime financeiro de repartição, é facultada a adoção de cláusula de recálculo do capital segurado, segundo fatores objetivos (por exemplo: variação salarial, mensalidade escolar) expressos nas condições gerais, na apólice, no certificado, nas propostas e no contrato.

O valor do prêmio de seguro deve aumentar sempre na mesma proporção do valor do capital segurado?

Não. Para o cálculo do prêmio de seguro é adotada a seguinte fórmula:

Prêmio = Capital Segurado (valor da indenização) x Taxa (expressa a probabilidade de ocorrência do evento coberto na apólice). Destaca-se que, no caso dos seguros de vida, a probabilidade de ocorrência de morte aumenta com o aumento da idade dos segurados. Da análise da fórmula acima, podemos observar que o prêmio sofre acréscimo de valor sempre que existe aumento do capital segurado e/ou da taxa. Portanto, o aumento do capital segurado não ocorre necessariamente na mesma proporção ou na mesma periodicidade do reajuste do prêmio.

Sendo assim, além da atualização monetária (aumento proporcional de valores de prêmio e de capital segurado), o valor do prêmio pode ser recalculado anualmente em decorrência da mudança de idade do segurado.

A concessão de aposentadoria por invalidez, por instituições oficiais de previdência, significa que tenho direito à indenização por invalidez no seguro de pessoas?

Não. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, não caracteriza por si só o estado de invalidez nos seguros de pessoas, que deve ser comprovado através de declaração médica.

No caso de divergências sobre a causa, natureza ou extensão de lesões, bem como a avaliação da incapacidade relacionadas ao segurado, o que deve ser feito?

No caso de divergência sobre a causa, natureza ou extensão de lesões, bem como avaliação da incapacidade relacionada ao segurado, a sociedade seguradora deverá propor ao segurado, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 (quinze) dias, a contar da data da contestação, a constituição de junta médica. A junta médica será constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela sociedade seguradora, outro pelo segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados, cabendo a cada uma das partes pagar os honorários do médico que tiver designado, sendo que os honorários do terceiro serão pagos, em partes iguais, pelo segurado e pela sociedade seguradora.

O prazo para constituição da junta médica será de, no máximo, 15 (quinze) dias a contar da data da indicação do membro nomeado pelo segurado.