Saúde - Planos de Saúde: Só 30 dias para o reembolso? 

Por não ter dinheiro para pagar as despesas da segunda cirurgia a que foi submetida a mulher de seu pai após um acidente de carro (no qual o pai faleceu), Rafael Nasser só conseguiu quitar as despesas com o hospital 40 dias depois da intervenção cirúrgica, quando, então, solicitou o reembolso à Amil.

Só que o plano de saúde, a princípio, recusou o reembolso a Nasser sob a alegação de que o prazo de apresentação de recibo é de 30 dias após o atendimento. Assim, ele não teria mais nenhum direito. Conforme a Amil, a regra é clara e transparente na cláusula 6.4, alínea “e” do contrato assinado pelas partes. “Li e reli o contrato e na cláusula mencionada não consta a informação de que passados 30 dias do atendimento perco o direito ao reembolso”, rebate Nasser.

Depois de muito reclamar, Rafael Nasser foi chamado pela Amil. “Só que dos R$ 3.200 pagos, a empresa de saúde propôs devolver R$ 360. Pedi, então, a tabela para entender o porquê de um valor tão baixo. Mas negaram-me”, acrescenta.

A Amil informa que o consumidor tem acesso ao valor da tabela por meio do corretor ou em uma das agências da operadora de saúde. Quanto ao valor de cálculo para reembolso por atendimento, ela explica que, independentemente do valor cobrado pelo serviço profissional, o valor será de acordo com as cláusulas do contrato.

Além disso, a operadora alega que aceitou o pedido de ressarcimento extemporâneo (feito quatro meses após a cirurgia) e efetuou o depósito de R$ 360 nove dias depois da solicitação, período que, segundo a Amil, é menor que o previsto contratualmente.

Prazo deve ser razoável
Para Lúcia Helena Magalhães, assistente de Direção da Fundação Procon-SP, o prazo para reembolso de despesas médicas tem de ser proporcional e razoável. “As cláusulas contratuais não podem estabelecer obrigações consideradas abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé”, explica ao referir-se ao artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Lúcia Helena recomenda que Nasser leve ao Procon cópia do contrato para que seja analisado e, se for considerado abusivo, será exigida a devolução dos valores.

José Luiz Toro da Silva, advogado especialista na área de saúde e autor do livro Comentário a Lei dos Planos de Saúde, chama a atenção também para o artigo 47 do CDC, que diz que “se a cláusula permitir interpretação dúbia do consumidor, induzindo-o a erro, esta será considerada inválida”. “Assim, ela será interpretada de maneira mais favorável ao consumidor”, acrescenta.

“Se não for dada a oportunidade ao consumidor de tomar conhecimento prévio do conteúdo do contrato ou se as cláusulas não forem redigidas de forma clara (artigo 46 do CDC), o consumidor deverá exigir na Justiça a devolução do valor integral pago pela cirurgia”, acrescenta Karina Rodrigues, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não há norma específica sobre reembolso de atendimentos. Portanto, só um bom especialista poderá analisar o contrato da consumidora. Para tanto, o segurado deverá contatar o Disque-ANS (0800-701-9656) ou o serviço Fale Conosco, no site www.ans.gov.br.

Rafael Nasser poderá, ainda, conforme Rosana Chiavassa, advogada especializada na área de saúde e conselheira da OAB-SP, ingressar na Justiça para discutir o curto prazo do reembolso, uma vez que, de acordo com o artigo 26 do CDC, o direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de fácil constatação caduca em 90 dias tratando-se de fornecimento de serviço e de produtos duráveis. “ Se o CDC estabelece o prazo de 90 dias para reclamar da prestação de serviço, não há por que a operadora determinar apenas 30 dias para o reembolso”, conclui.