Sinônimos: Diabetes, hiperglicemia
Nomes populares: Açúcar no sangue, aumento de açúcar
O que é ?
Doença provocada pela deficiência de produção e/ou de ação da insulina, que
leva a sintomas agudos e a complicações crônicas características.
O distúrbio envolve o metabolismo da glicose, das gorduras e das proteínas e
tem graves conseqüências tanto quando surge rapidamente como quando se instala
lentamente. Nos dias atuais se constitui em problema de saúde pública pelo
número de pessoas que apresentam a doença, principalmente no Brasil.
Apresenta diversas formas clínicas, sendo classificado em:
• Diabetes Mellitus tipo I:
Ocasionado pela destruição da célula beta do pâncreas, em geral por decorrência
de doença auto-imune, levando a deficiência absoluta de insulina.
• Diabetes Mellitus tipo II:
Provocado predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina
associado a uma relativa deficiência de sua secreção.
• Outras formas de Diabetes Mellitus:
Quadro associado a desordens genéticas, infecções, doenças pancreáticas, uso de
medicamentos, drogas ou outras doenças endócrinas.
• Diabetes Gestacional:
Circunstância na qual a doença é diagnosticada durante a gestação, em paciente
sem aumento prévio da glicose.
Como se desenvolve?
Conforme pode ser observado no item acima (formas clínicas), são várias as
causas do DM.
No DM tipo I, a causa básica é uma doença auto-imune que lesa
irreversivelmente as células pancreáticas produtoras de insulina (células beta).
Assim sendo, nos primeiros meses após o início da doença, são detectados no
sangue dos pacientes, diversos anticorpos sendo os mais importantes o anticorpo
anti-ilhota pancreática, o anticorpo contra enzimas das células beta (anticorpos
antidescarboxilase do ácido glutâmico - antiGAD, por exemplo) e anticorpos
anti-insulina.
No DM tipo II, ocorrem diversos mecanismos de resistência a ação da insulina,
sendo o principal deles a obesidade, que está presente na maioria dos pacientes.
Nos pacientes com outras formas de DM, o que ocorre em geral é uma lesão
anatômica do pâncreas, decorrente de diversas agressões tóxicas seja por álcool,
drogas, medicamentos ou infecções, entre outras.
O que se sente ?
Os sintomas do DM são decorrentes do aumento da glicemia e das complicações
crônicas que se desenvolvem a longo prazo.
Os sintomas do aumento da glicemia são:
• sede excessiva
• aumento do volume da urina
• aumento do número de micções
• surgimento do hábito de urinar à noite
• fadiga, fraqueza, tonturas
• visão borrada
• aumento de apetite
• perda de peso.
Estes sintomas tendem a se agravar progressivamente e podem levar a
complicações severas que são a cetoacidose diabética (no DM tipo I) e o coma
hiperosmolar (no DM tipo II).
Os sintomas das complicações envolvem queixas visuais, cardíacas,
circulatórias, digestivas, renais, urinárias, neurológicas, dermatológicas e
ortopédicas, entre outras.
• Sintomas visuais:
O paciente com DM descompensado apresenta visão borrada e dificuldade de
refração. As complicações a longo prazo envolvem diminuição da acuidade visual e
visão turva que podem estar associadas a catarata ou a alterações retinianas
denominadas retinopatia diabética. A retinopatia diabética pode levar ao
envolvimento importante da retina causando inclusive descolamento de retina,
hemorragia vítrea e cegueira.
• Sintomas cardíacos:
Pacientes diabéticos apresentam uma maior prevalência de hipertensão arterial,
obesidade e alterações de gorduras. Por estes motivos e, principalmente se
houver tabagismo associado, pode ocorrer doença cardíaca. A doença cardíaca pode
envolver as coronárias, o músculo cardíaco e o sistema de condução dos estímulos
elétricos do coração. Como o paciente apresenta em geral também algum grau de
alteração dos nervos do coração, as alterações cardíacas podem não provocar
nenhum sintoma, sendo descobertas apenas na presença de sintomas mais graves
como o infarto do miocárdio, a insuficiência cardíaca e as arritmias.
• Sintomas circulatórios:
Os mesmos fatores que se associam a outras complicações tornam mais freqüentes
as alterações circulatórias que se manifestam por arteriosclerose de diversos
vasos sangüíneos. São freqüentes as complicações que obstruem vasos importantes
como as carótidas, a aorta, as artérias ilíacas, e diversas outras de
extremidades. Essas alterações são particularmente importantes nos membros
inferiores (pernas e pés), levando a um conjunto de alterações que compõem o “pé
diabético”. O “pé diabético” envolve, além das alterações circulatórias, os
nervos periféricos (neuropatia periférica), infecções fúngicas e bacterianas e
úlceras de pressão. Estas alterações podem levar a amputação de membros
inferiores, com grave comprometimento da qualidade de vida.
• Sintomas digestivos:
Pacientes diabéticos podem apresentar comprometimento da inervação do tubo
digestivo, com diminuição de sua movimentação, principalmente em nível de
estômago e intestino grosso. Estas alterações podem provocar sintomas de
distensão abdominal e vômitos com resíduos alimentares e diarréia. A diarréia é
caracteristicamente noturna, e ocorre sem dor abdominal significativa,
freqüentemente associado com incapacidade para reter as fezes (incontinência
fecal).
• Sintomas renais:
O envolvimento dos rins no paciente diabético evolui lentamente e sem provocar
sintomas. Os sintomas quando ocorrem em geral já significam uma perda de função
renal significativa. Esses sintomas são: inchume nos pés (edema de membros
inferiores), aumento da pressão arterial, anemia e perda de proteínas pela urina
(proteinúria).
• Sintomas urinários:
Pacientes diabéticos podem apresentar dificuldade para esvaziamento da bexiga em
decorrência da perda de sua inervação (bexiga neurogênica). Essa alteração pode
provocar perda de função renal e funcionar como fator de manutenção de infecção
urinária. No homem, essa alteração pode se associar com dificuldades de ereção e
impotência sexual, além de piorar sintomas relacionados com aumento de volume da
próstata.
• Sintomas neurológicos:
O envolvimento de nervos no paciente diabético pode provocar neurites agudas
(paralisias agudas) nos nervos da face, dos olhos e das extremidades. Podem
ocorrer também neurites crônicas que afetam os nervos dos membros superiores e
inferiores, causando perda progressiva da sensibilidade vibratória, dolorosa, ao
calor e ao toque. Essas alterações são o principal fator para o surgimento de
modificações na posição articular e de pele que surgem na planta dos pés,
podendo levar a formação de úlceras (”mal perfurante plantar”). Os sinais mais
característicos da presença de neuropatia são a perda de sensibilidade em bota e
luva, o surgimento de deformidades como a perda do arco plantar e as “mãos em
prece” e as queixas de formigamentos e alternância de resfriamento e calorões
nos pés e pernas, principalmente à noite.
• Sintomas dermatológicos:
Pacientes diabéticos apresentam uma sensibilidade maior para infecções fúngicas
de pele (tinha corporis, intertrigo) e de unhas (onicomicose). Nas regiões
afetadas por neuropatia, ocorrem formações de placas de pele engrossada
denominadas hiperceratoses, que podem ser a manifestação inicial do mal
perfurante plantar.
• Sintomas ortopédicos:
A perda de sensibilidade nas extremidades leva a uma série de deformidades como
os pés planos, os dedos em garra, e a degeneração das articulações dos
tornozelos ou joelhos (”Junta de Charcot”).
Como o médico faz o diagnóstico ?
O diagnóstico pode ser presumido em pacientes que apresentam os sintomas e
sinais clássicos da doença, que são: sede excessiva, aumento do volume e do
número de micções (incluindo o surgimento do hábito de acordar a noite para
urinar), fome excessiva e emagrecimento. Na medida em que um grande número de
pessoas não chega a apresentar esses sintomas, durante um longo período de
tempo, e já apresentam a doença, recomenda-se um diagnóstico precoce .
O diagnóstico laboratorial do Diabetes Mellitus é estabelecido pela medida da
glicemia no soro ou plasma, após um jejum de 8 a 12 horas. Em decorrência do
fato de que uma grande percentagem de pacientes com DM tipo II descobre sua
doença muito tardiamente, já com graves complicações crônicas, tem se
recomendado o diagnóstico precoce e o rastreamento da doença em várias
situações. O rastreamento de toda a população é porém discutível.
Fatores de Risco para o Diabetes Mellitus
Existem situações nas quais estão presentes fatores de risco para o Diabetes
Mellitus, conforme apresentado a seguir:
• Idade maior ou igual a 45 anos
• História Familiar de DM ( pais, filhos e irmãos)
• Sedentarismo
• HDL-c baixo ou triglicerídeos elevados
• Hipertensão arterial
• Doença coronariana
• DM gestacional prévio
• Filhos com peso maior do que 4 kg, abortos de repetição ou morte de filhos nos
primeiros dias de vida
• Uso de medicamentos que aumentam a glicose ( cortisonas, diuréticos tiazídicos
e beta-bloqueadores)
Objetivos do Tratamento
Os objetivos do tratamento do DM são dirigidos para se obter uma glicemia
normal tanto em jejum quanto no período pós-prandial, e controlar as alterações
metabólicas associadas.
Tratamento
O tratamento do paciente com DM envolve sempre pelos menos 4 aspectos
importantes:
• Plano alimentar:
É o ponto fundamental do tratamento de qualquer tipo de paciente diabético. O
objetivo geral é o de auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus hábitos
alimentares, permitindo um controle metabólico adequado. Além disso, o
tratamento nutricional deve contribuir para a normalização da glicemia, diminuir
os fatores de risco cardiovascular, fornecer as calorias suficientes para
manutenção de um peso saudável, prevenir as complicações agudas e crônicas e
promover a saúde geral do paciente. Para atender esses objetivos a dieta deveria
ser equilibrada como qualquer dieta de uma pessoa saudável normal, sendo
individualizada de acordo com as particularidades de cada paciente incluindo
idade, sexo, situação funcional, atividade física, doenças associadas e situação
sócioeconômico-cultural.
• Atividade física:
Todos os pacientes devem ser incentivados à pratica regular de atividade física,
que pode ser uma caminhada de 30 a 40 minutos ou exercícios equivalentes. A
orientação para o início de atividade física deve incluir uma avaliação médica
adequada no sentido de avaliar a presença de neuropatias ou de alterações
cardio-circulatórias que possam contra-indicar a atividade física ou provocar
riscos adicionais ao paciente.
• Medicamentos, Hipoglicemiantes orais:
São medicamentos úteis para o controle de pacientes com DM tipo II, estando
contraindicados nos pacientes com DM tipo I. Em pacientes obesos e
hiperglicêmicos, em geral a medicação inicial pode ser a metformina, as
sultoniluréias ou as tiazolidinedionas. A insulina é a medicação primordial para
pacientes com DM tipo I, sendo também muito importante para os pacientes com DM
tipo II que não responderam ao tratamento com hipoglicemiantes orais.
• Rastreamento:
O rastreamento, a detecção e o tratamento das complicações crônicas do DM deve
ser sempre realizado conforme diversas recomendações. Essa abordagem está
indicada após 5 anos do diagnóstico de DM tipo I, no momento do diagnóstico do
DM tipo II, e a seguir anualmente. Esta investigação inclui o exame de fundo de
olho com pupila dilatada, a microalbuminúria de 24 horas ou em amostra, a
creatinina sérica e o teste de esforço. Uma adequada analise do perfil lipídico,
a pesquisa da sensibilidade profunda dos pés deve ser realizada com mofilamento
ou diapasão, e um exame completo dos pulsos periféricos dever ser realizada em
cada consulta do paciente. Uma vez detectadas as complicações existem
tratamentos específicos, os quais serão melhor detalhados em outros artigos
desse site.
Como se previne?
A prevenção do DM só pode ser realizada no tipo II e nas formas associadas a
outras alterações pancreáticas. No DM tipo I, na medida em que o mesmo se
desenvolve a partir de alterações auto-imunes, essas podem ser até mesmo
identificadas antes do estado de aumento do açúcar no sangue. Esse diagnóstico
precoce não pode ser confundido porém com prevenção, que ainda não é disponível.
No DM tipo II, na medida em que uma série de fatores de risco são bem
conhecidos, pacientes que sejam portadores dessas alterações podem ser
rastreados periodicamente e orientados a adotarem comportamentos e medidas que
os retire do grupo de risco.
Assim é que pacientes com história familiar de DM, devem ser orientados a:
• manter peso normal
• praticar atividade física regular
• não fumar
• controlar a pressão arterial
• evitar medicamentos que potencialmente possam agredir o pâncreas (cortisona,
diuréticos tiazídicos)
Essas medidas, sendo adotadas precocemente, podem resultar no não
aparecimento do DM em pessoa geneticamente predisposta, ou levar a um retardo
importante no seu aparecimento e na severidade de suas complicações.