Defenda-se - Fraudes: Seguros e Planos de Saúde
Introdução às Fraudes aos danos de Seguradoras e Planos de Saúde
Na realidade esta categoria de fraudes poderia muito bem estar presente também
na seção sobre "fraudes internas" (onde alias são citadas) sendo que parte das
fraudes contra seguradoras e planos de saúde tem algum tipo de participação por
parte de funcionários, "fornecedores" ou pessoas ligada à empresa seguradora.
Nesta seção são portanto sumariamente enfrentadas somente as fraudes que
envolvem ou podem envolver o usuário do seguro. Sinteticamente as fraudes mais
comuns são as seguintes:
- Favorecer ou facilitar de alguma forma o acontecimento de um sinistro
para receber a indenização ou qualquer outro beneficio indevido.
- Fazer acordos com operadores/fornecedores para que sejam cobrados
procedimentos ou serviços não realizados/prestados ou indevidos.
- Denunciar sinistros não acontecidos para favorecer o ressarcimento
próprio ou de terceiros.
- Declarar modalidades de acontecimento de um sinistro diferentes das
reais ou ocultar/omitir informações vitais para a correta definição de um
sinistro.
- Fazer falsas declarações ou omitir situações de agravamento de risco
preexistentes ao contratar um seguro.
- Emprestar a carteira pessoal do seguro ou plano de saúde para uso de
terceiros.
- Falsificar documentos ou provas para conseguir um ressarcimento indevido
ou para favorecer o ressarcimento de terceiros.
Alguns podem até pensar que seja uma coisa quase normal tentar receber mais do
que o devido das seguradoras através de artimanhas, falsas declarações,
sinistros forjados etc ... é porém importante lembrar que estas práticas
constituem crimes e podem levar a cadeia.
Vale portanto a pena pensar duas vezes se a pequena vantagem econômica derivante
da fraude vale o risco de ser condenado criminalmente.
Hoje em dia existem empresas de investigação e detecção de fraudes que combatem
tais práticas e são muito eficazes. As seguradoras costumam contratar os
serviços destas empresas quando recebem pedidos de indenização que julgam
suspeitos.
Na realidade este habito, na minha opinião, ficou um pouco distorcido no Brasil.
É absolutamente legitimo e útil recorrer aos serviços terceirizados de empresas
deste tipo para averiguar possíveis fraudes, mas é errado e até perigoso
utilizar de forma sistemática tais serviços como se fossem o único recurso para
o combate a fraudes, descuidando de educação e propaganda pública, formação e
auditorias internas e outras medidas fundamentais.
Além disso, é importante saber que, segundo algumas estimativas do mercado, as
fraudes correspondem à cerca de 25% das indenizações pagas pelas seguradoras no
Brasil (a estimativa oficial da FENASEG para 2005 é que 11.6% dos sinistros
pagos sejam fraudes, ou seja cerca de 1,45 bilhões de reais). Isso acarreta como
obvia conseqüência um forte aumento generalizado dos prêmios de seguros. Ou seja
todos os segurados pagam bem mais caro por causa das fraudes.
O mesmo pode ser dito para o setor de Planos de Saúde. Estimativas da ABRAMGE
(Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo), em 2006, indicam que
aproximadamente 20% das despesas de atendimento são representadas por fraudes.
Outra interessante estimativa da mesma entidade é de uma possivel redução de
3,5% no custo dos planos de saúde através da redução de fraudes realizadas por
consumidores com a "troca de carteirinha" (normalmente através do uso de
sistemas de identificação biométrica).
Em alguns casos a possível impunidade é fator de incentivo as fraudes, sendo que
algumas seguradoras acabam não processando criminalmente os envolvidos em
fraudes para evitar possíveis danos de imagem, limitando a própria ação à
recuperação dos danos econômicos.
É porém importante saber que a tendência mundial no setor de seguros é de
melhorar a eficiência no combate às fraudes em proporção à evolução do mercado.
Ou seja não conte com o fato que alguém conseguiu se safar fazendo alguma coisa
ilegal algum tempo atrás, isso poderia muito bem ser extremamente arriscado
hoje.
Na Europa, por exemplo, já existem há muito tempo controles cruzados, inspeções
a surpresa, cadastros nacionais ou internacionais de sinistros (para evitar
duplos pagamentos e fraudes repetidas) etc ... não vai demorar muito para que
isso aconteça no Brasil também, quando já não acontece !
Medidas efetivas no combate às fraudes em seguros
As medidas que são universalmente consideradas como mais
efetivas no combate as fraudes em seguros são as seguintes :
Legislação específica (EUA, UE…).
- Elaboração de leis específicas tratando da questão das fraudes em
seguros e prevendo penas, modalidades e regras que coíbam estas práticas.
Unidades investigativas específicas (Públicas / privadas) e internas.
- Podem ser tanto unidades especializadas de policia (como freqüentemente
acontece nos EUA) quanto entidades privada ou mistas. Empresas terceirizadas
de fiscalização ou investigação ou unidades internas de auditoria dos
sinistros.
Cadastro central de sinistros, fraudes e fraudadores (Público / Privado).
- Permite controles cruzados em vários tipos de sinistros (por exemplo
colisão com RC nos seguros auto) e sinaliza casos de recidivas, freqüências
suspeitas junto a segurados ou provedores etc...
Sistemas automatizados internos de filtragem dos sinistros baseados em "Red
Flags".
- Baseados em sistemas de "red flags" ou indicadores, estes sistemas
filtram automaticamente todas as denuncias de sinistros confrontando várias
séries de dados e detalhes com modelos pré-configurados que permitem
identificar possíveis padrões de fraudes e desencadear ações de fiscalização
ou investigação mais profundas.
Substituição do bem sinistrado e prazos para apresentação de recibos dos
consertos (pena a restituição das indenizações).
- Prever a substituição do bem sinistrado por outro equivalente ou
determinar prazos para apresentação de recibos comprovando o gasto do valor
recebido como indenização, tem várias vantagens. Primeiro inibe a
super-avaliação de danos pois o prestador de obra deverá depois declarar
tais valores. Segundo inibe evasão fiscal e enriquecimento ilícito. Terceiro
inibe fraudes que tem como finalidade simplesmente embolsar o dinheiro sem
realizar consertos ou recomprar o bem.
Este tipo de medidas pode, dependendo dos casos, ser estabelecida por lei ou
entrar a fazer parte das chamadas "medidas contratuais inibitórias".
Formação e propaganda dos danos causados a todos pelas fraudes.
- Através de ações, iniciativas e anúncios visando divulgar e mostrar o
quanto estas práticas são prejudiciais a sociedade e aos segurados como um
todo (com aumento de tarifas, por exemplo), além de serem ilegais e
arriscadas.
Perseguição sistemática dos fraudadores e propaganda das punições e riscos.
- Promoção tanto por parte das seguradoras, entidades do setor e
autoridade de iniciativas voltas a incentivar a busca e perseguição de
fraudadores de seguros (tanto individuais quanto organizados). Isso com o
intuito de eliminar a sensação de "impunidade" e criar uma consciência do
fato que fraudar seguros é um crime inaceitável como qualquer outro.
Sinais e indicadores de suspeita (Red
Flags)
Existem sistemas automáticos de filtragem de denuncias de sinistros que utilizam
combinações com mais de 500 diferentes "red flags", ou indicadores de suspeita.
Para se dar uma idéia geral podemos dizer que os principais sinais ou
indicadores de suspeita de fraude em seguros podem ser divididos em duas grandes
categorias:
1) Fatos relativos a subscrição do seguro.
2) Fatos relativos ao sinistro.
Fatos relativos a subscrição:
- Contratos recentes.
- Nenhuma profissão ou profissão mal definida.
- Dissimulação (ou tentativa) de antecedentes ou situações agravantes.
- Falsas declarações ou contradições.
- Situação financeira difícil do segurado, particular ou empresarial.
Fatos relativos ao sinistro:
- Atraso na denúncia.
- Comportamento equívoco do segurado ou beneficiário.
- Número excessivo de testemunhas.
- Ausência de testemunhas.
- Sinistro que melhora situação difícil.
- Desproporção entre causas e efeito do sinistro.
- Sinistro acontecido em ambiente familiar ou de amigos.
- Dificuldades ou demora em fornecer os documentos pedidos.
- Dificuldades ou contradições na hora da perícia.
- Documentos suspeitos fornecidos pelos segurado.
- Excesso de sinistros ou sinistros não compatíveis no período (saúde).
|