Como escolher o
melhor plano de saúde?
Se o consumidor puder pagar, o plano com menos insegurança é o
referência. Ele é mais completo, já que cobre desde pequenos curativos até
doenças mais custosas e complexas, além de procedimentos específicos, como é o
caso do parto. Este é o plano indicado para quem tem família (ou pretende ter).
Se o consumidor for solteiro, não há necessidade de pagar por serviço que não
usará. Assim, poderá, analisando seu caso específico, escolher a combinação de
dois ou mais segmentos. Por exemplo: o ambulatorial com o hospitalar, ou, ainda,
o ambulatorial com o hospitalar e o odontológico.
O que deve constar obrigatoriamente
no contrato de plano ou seguro de saúde?
As condições de admissão e exclusão do consumidor, o início da
vigência, o período de carência (para consultas, internações e análises
clínicas/exames, a faixa etária e percentual de aumento da mensalidade), os
eventos cobertos e excluídos (doenças e procedimentos médicos que o plano inclui
ou aqueles que não cobre), a modalidade do plano (individual, familiar ou
coletivo), a franquia financeira (participação do consumidor contratualmente
prevista nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica), os
bônus, descontos ou agravamentos da contraprestação pecuniária, a abrangência
geográfica (quais locais do Brasil ou do exterior em que o consumidor poderá
usar os serviços da empresa) e a rede hospitalar (quantos e quais hospitais
poderão ser usados pelo consumidor), os critérios de reajuste e revisão das
contraprestações pecuniárias e o número de certificado de registro da operadora.
É importante dizer ainda que é obrigação da empresa de saúde, quando da
inscrição do consumidor, lhe entregar uma cópia do contrato, do regulamento ou
das condições gerais do plano ou seguro privado de assistência à saúde, além de
material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas
características, direitos e obrigações.
Quando adquiro um
plano de saúde, tenho direito imediato a todas as coberturas?
Não. Terá de aguardar um período para começar a usar os serviços - é
o chamado período de carência. Este período de carência, diferentemente do que
ocorria antigamente, tem um prazo máximo limitado por lei. Os principais
períodos de carência são: 300 dias para partos, 180 dias para os demais
procedimentos e 24 horas para urgência e emergência. Urgências são casos de
acidentes pessoais ou complicações no parto (exemplos: atropelamento ou ameaça
de aborto natural). Emergências são os casos que implicam dano irreparável para
o paciente (exemplo: hemorragia cerebral).
Em que situações o
consumidor pode ter seu contrato rescindido ou pode perder o plano de saúde?
As situações que podem causar suspensão ou perda do contrato deverão
ser expressas no contrato com a operadora. A lei cita duas situações que o
consumidor pode ver rescindido seu contrato: a primeira é a falta de pagamento
superior a 60 dias (caso de suspensão da cobertura); a segunda é quando há
fraude do consumidor (por exemplo: oculta propositadamente a existência de
doença preexistente). Além destas duas situações, a operadora não poderá
rescindir ou suspender o tratamento (por exemplo: rescindir o contrato porque o
consumidor ficou idoso e se tornou desinteressante sua permanência na carteira).
Qual a duração do
contrato de plano de saúde?
Em princípio, o contrato é por tempo indeterminado. Na prática,
porém, o próprio contrato prevê um determinado período (um ou dois anos) e
geralmente há uma cláusula para sua prorrogação por tempo indeterminado no
silêncio das partes. O que a lei proíbe é um prazo menor do que um ano, isto
porque, antes da lei, muitos contratos previam períodos de carência tão longos
que o contrato acabava sem o consumidor ter tido direito de usar os serviços.
E se ele próprio
quiser desistir do contrato, como fazê-lo?
Para o consumidor desistir do contrato é simples, basta informar sua
renúncia 30 dias antes, não há necessidade de aguardar prazo final do contrato.
Mas é importante que o consumidor informe a operadora por escrito, para evitar
cobranças.
Na renovação do
contrato, a empresa pode cobrar alguma taxa extra ou estabelecer um novo período
de carência?
Está proibida a cobrança de qualquer taxa a título de renovação de
contrato pela empresa, assim como a prática de recontagem de carência quando da
renovação.
Como os planos devem ser reajustados?
O consumidor deve ficar de olho nos reajustes dos seguros ou planos
de saúde. Somente são considerados aumentos legais os que respeitam as normas da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de estarem previstos em
contrato.
Os reajustes dos planos de saúde podem ocorrer em virtude da inflação, quando o
consumidor passa de uma faixa etária para outra, quando ocorre alteração de
sinistralidade (aumento da ocorrência de uma doença ou acidente) ou pela
variação de custos. Os reajustes por aumento de custos devem ser aprovados
previamente pela ANS.
Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos
em contrato, segundo as regras da legislação. Pela legislação, pode haver no
máximo sete faixas etárias e o porcentual de reajuste deve ser autorizado pela
ANS.