Saúde - Planos de Saúde: Restrição para fazer exame é correta?
Ao ligar para a Central de Atendimento da Blue Life para se informar sobre a
autorização de um exame, a pedagoga Daniela Cristina Aidar Castanho Azevedo teve
uma surpresa: "Disseram que a Ultra-Sonografia Obstétrica com Translucência
Nucal não seria autorizada, pois meu contrato era antigo."
Para evitar que novos pedidos de exames fossem negados, a atendente da Blue Life
propôs a Daniela a atualização do contrato, adaptando-o à nova Lei de Planos de
Saúde (nº 9.658/98), só que o valor do plano seria reajustado, sem contar que
ela seria obrigada a cumprir carência, imposições que não lhe interessaram. "Li
novamente o meu contrato, conforme orientação da atendente, mas não encontrei
nenhuma restrição para a realização do exame" acrescenta Daniela.
Com medo de não conseguir fazer a ultra-sonografia, uma vez que estava grávida
de três meses e o exame só poderia ser feito entre a 10ª e 14ª semanas de
gestão, ela resolveu arcar com os custos do exame. "Não podia ficar esperando
uma possível autorização da Blue Life. Mas quero ser reembolsada dos valores,
uma vez que paguei R$ 180." Daniela pede, também, indenização pelo
constrangimento que passou por não poder realizar o exame pelo plano.
De acordo com a Blue Life, Daniela entrou em contato com a Central de
Atendimento para informar-se sobre a autorização para o exame de
Ultra-Sonografia Obstétrica com Translucência Nucal (Ultrassom Morfológico), o
qual não consta da tabela da Associação Médica Brasileira (AMB), que remunera os
valores dos exames, vigente na ocasião da contratação do plano de saúde.
Tratando-se, portanto, de exclusão contratual, de acordo com cláusula VI, que se
refere aos Serviços Excluídos.
A operadora ressalta, ainda, que não há registro de recebimento do pedido médico
para o exame.
Resolução do
Consu nº 4
Art 3º - Os contratos deverão
ser adaptados às coberturas previstas em regulamentação específica para uma
ou mais das segmentações de que trata o Artigo 12 da Lei nº 9.656/98,
inclusive adequando os valores das contraprestações em função de suas
abrangências, observando os casos especiais tratados nesta regulamentação.
§ 2º - Os contratos em vigor há 5 (cinco) anos ou mais e os contratos
que não possuem cláusula de exclusão de doenças e lesões preexistentes,
doenças específicas e/ou coberturas estabelecidas nos Artigos 10º e 12º da
Lei nº 9.656/98 e suas regulamentações específicas não são passíveis de
exclusões nem de cobertura parcial temporária. |
Lei º 9.656,
de 3/6/1998
Art 12 - São facultadas a
oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de
assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura
assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao
plano referência definido no artigo 10, desde que observadas as seguintes
exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas
e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina
b) cobertura por serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. |
Exclusão tem de estar expressa no contrato
Para a técnica da Fundação Procon-SP, Andréa Sanchez, toda e qualquer exclusão
contratual deve estar expressa no contrato. "Se não há restrição para a
realização do exame, a consumidora não é obrigada a pagar pela atualização do
contrato", alerta. Andréa ressalta que, de acordo com o artigo 47 do CDC, as
cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira favorável ao consumidor. E
mais: "Em razão de a operadora não anexar a tabela da AMB ao contrato, a
contratante não tem a obrigação de conhecê-la."
A advogada especializada em planos de saúde, Rosana Chiavassa, explica que a
consumidora pode adaptar o plano de saúde, entretanto, terá de brigar na Justiça
pela não-imposição de carência e, ainda, pela restituição do valor pago pelo
exame. "A operadora não pode impor carência em hipótese alguma, pois a paciente
é conveniada há mais de cinco anos à Blue Life", explica, ao se referir à
Resolução nº 4/1999 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu).
De acordo com a advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec),
Andréa Salazar, se a não-realização do exame lhe causou algum dano, ela pode
exigir indenização, conforme determina o artigo 6º , em seu inciso VI, do CDC.
"Além de não ser obrigada a pagar pela atualização do contrato, a empresa não
pode impedi-la de realizar o exame, uma vez que não há exclusão explícita no
contrato", garante.
A Assessoria de Imprensa da Associação Médica Brasileira (AMB) afirma que o
exame de Ultra-Sonografia Obstétrica com Translucência Nucal não constava de sua
tabela quando Daniela contratou o plano. O exame passou a fazer parte da tabela
- que foi criada para remunerar médicos que atendem planos de saúde, bem como
procedimentos médicos e exames - em sua edição de 1996.
Quanto à questão de o exame constar ou não da tabela da AMB, Rosana Chiavassa
afirma que os planos de saúde e o governo só reconhecem a edição de 1990, pois
não querem arcar com os custos dos novos exames.
Segundo a Assessoria de Imprensa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
- órgão que fiscaliza as operadoras de saúde -, todos os contratos que foram
firmados a partir de 1º/1/99 devem estar adaptados à Lei nº 9.656/98.
Apesar de o contrato de Daniela ser antigo, a assessoria explica que não pode
julgar se o procedimento da Blue Life está correto ou não. Portanto, a agência
aconselha-a a ligar para o serviço Disque ANS - 0800 7019656 - , no qual um
técnico avaliará o contrato. Se a operadora agiu de má-fé, de acordo com a
assessoria, ela sofrerá multa de R$ 50 mil.
A reportagem do JT ligou para o Disque ANS e citou o caso de Daniela, e fui
orientada a readaptar o plano de saúde e cumprir carência, isso porque a
operadora de saúde está amparada na Lei nº 9.656/98.
"Problemas como esse só estão ocorrendo por causa da negligência da ANS, que
ainda não definiu como serão feitas as adaptações dos contratos antigos,
obrigando as empresas a oferecê-las em condições que o consumidor possa pagar",
alerta Josué Rios, advogado e consultor do JT.
Conforme ele, se o exame - mesmo se tratando de procedimento médico que teve
início após a contratação do serviço - não consta expressa e destacadamente da
lista de exclusão, a situação é no mínimo duvidosa. "E as situações duvidosas
interpretam-se a favor do consumidor", alerta.
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