Exmo.Sr ........................, ................................. abaixo assinado, funcionário lotado ....................., onde exerce as funções de ............................ vem à presença de V. Excia, requerer se digne conceder-lhe ............................... de licença, a que tem direito, de conformidade com a Ordem de Serviço nº......................... do .............................. . Na eventualidade do desfecho favorável, solicita o postulante que a licença lhe seja concedida a partir de ............................................... com a percepção adiantada de seus vencimentos. Nestes Termos P. Deferimento (localidade e data) (Assinatura)