Exmo. Sr. Diretor do Serviço de Vigilância Sanitária .........................., residente à ........................., desta cidade responsável pela farmácia de sua propriedade, estabelecida à rua , desta cidade, requer a V. Exa. se digne mandar vistoriar o local onde se acha instalada a farmácia e fornecer-lhe o competente alvará de Funcionamento. Nestes termos, P. Deferimento ............,............................................ Requerente