EXMO. SR. PREFEITURA MUNICIPAL DE .................................
...................................., pai do menor
..............................
........., sepultado na quadra n.º ........ do
Cemitério ............................., requer a V. Exa. perpetuidade da
mesma, juntando talão de pagamento da respectiva taxa.
Nestes termos
P. deferimento
................, ...... de ............ de ..........
.........................................................