Ilmo Sr. Presidente do Conselho Regional de Farmácia do Estado ........... O(a) Farmacêutico(a), ........... querendo transferir-se do CRF-..... (UF) para o CRF-..... (UF) DECLARA: a) Ser filho de ............. b) Ser nascido em ..... de ......... de ..... c) Ter Diploma de ........... d) Expedido pela ........... e) Não estar exercendo a profissão na Jurisdição do ........... f) Ser domiciliado atualmente à Rua (Av.) ........... g) Não estar proibido de exercer a profissão. h) Não estar incurso em nenhum processo de violação ao Código de Ética da Profissão Farmacêutica. i) Preencher os requisitos da Lei 3.820/60. Neste Termos Pede Deferimento. ..........., ..... de ......... de ..... _______________________________________ Assinatura do farmacêutico – CRF-..... (UF) nº .....